冠状动脉粥样硬化性心脏病 第三章

第一节 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义及流行 病学意义 缺血性心脏病的分类 缺血性心脏病的常用检查方法及特点

冠状动脉粥样硬化性心脏病定义及流行病学意义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD)简称冠心病，也叫缺血性心脏病，是由于冠状动脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌氧需求之间不平衡而导致的心肌损害 流行病学意义 1.年龄：40岁以后 2.性别：男>女 3.职业：脑力劳动者较多 4.发病率:美国：占人口死亡人数的1/3~1/2 占心脏病死亡人数的50%~70% 我国：占心脏病死亡人数10%~20%，近年 来有增多趋势

缺血性心脏病的分类 冠状动脉粥样硬化 是指受累冠状动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变 ，形成斑块，是冠心病的病理基础，其发生特点是近段较远端高，主支较分支高，分为四级： 1级：血管腔减少25%以下 2级：血管腔减少26%~50% 3级：血管腔减少51%~75% 4级：血管腔减少76%以上

心肌缺血 是指由于冠状动脉斑块的存在，冠状动脉血 流调节受限，使心肌某部位供血不足或中断，代谢 产物不能完全清除，常见的病因有冠状动脉固定性 狭窄，冠状动脉痉挛，冠状循环微血管病变，甲 亢，严重贫血，主动脉瓣狭窄或关闭不全

心绞痛 分为劳力性心绞痛，自发性心绞痛，混合性心绞痛 心绞痛 分为劳力性心绞痛，自发性心绞痛，混合性心绞痛 一.劳力性心绞痛:患者心绞痛发作由体力劳累、情绪激动或其他引起心肌耗氧增加的情况所诱发。根据其临床表现劳力型心绞痛又分为： 1.稳定型心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。 2.初发型心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。 3.恶化型心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。 4.卧位型心绞痛：患者在卧位，安静状态下引起心绞痛发作

二.自发性心绞痛：心绞痛发作与劳累或情绪激动无关。这种类型的心绞痛一般来说疼痛程度重，时限较长，不易为硝酸甘油所缓解。包括 : 1.变异型心绞痛：也是在休息时发作，但发作时如及时的描记心电图，可以见到有的导联ST抬高。 2.单纯型自发性心绞痛：临床表现与变异型心绞痛类似，但是发作时心电图示ST段压低，表现为心内膜下心肌缺血 3.梗死后心绞痛：指急性心肌梗死后一个月内又出现的心痛

三.混合性心绞痛：指患者在体力活动和安静状态下均可发生心绞痛，冠状动脉即有一定程度的器质性狭窄，又可伴发由劳力诱发的痉挛，这类心绞痛大多数属不稳定心绞痛，常在休息时心绞痛发作，可有越来越轻的劳力即引起较重的心绞痛发作。 在临床上，将初发劳力性心绞痛和恶化劳力性心痛以及自发性心绞痛的各种类型都统称为不稳定型心绞痛，只有稳定型劳力性心绞痛为稳定型心绞痛。

心室室壁瘤 室间隔穿孔，乳头肌断裂和心室游离壁破裂 是心肌梗死后的常见并发症之一，是心肌梗死修复过程中，坏死心肌由结缔组织代替，受心腔内压力的作用，梗死区局部心室壁变薄，最显著的部位向外瘤样膨出，从而形成室壁瘤 室间隔穿孔，乳头肌断裂和心室游离壁破裂 室间隔穿孔常发生于急性透壁性心肌梗死发病的第一周内，患者伴有严重的全心衰竭的临床表现。 乳头肌断裂多发生在急性心肌梗死后1周内，较少见，患者出现严重的急性左心衰和肺水肿，甚至引起心源性休克，死亡率极高。 心室游离壁破裂在心脏破裂中最为常见约占90%,常见于急性心肌梗死后一周内，破裂后可导致心包填塞，病情迅速恶化，可导致休克，呼吸骤停

缺血性心脏病的常用检查方法及特点 X线：心肌梗死，左心衰竭该诊断主要在于及时地显示并正确辨认肺静脉高压的一系列异常征像，如心脏增大，肺淤血和肺水肿，在左心室室壁瘤诊断中，左心室缘局限性膨凸和不自然左心室增大为典型征象。 心电图：优点：能发现心肌缺血以及有无心律失常,是诊断冠心病的常用方法。包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图、负荷试验、心电图连续监测(Holtter)等检查，费用低廉。缺点：误诊率高，病变定位不准。 超声心动图：优点：了解心室壁的动作、有无室壁瘤、心脏瓣膜活动情况和左心功能，费用低廉。缺点：对冠脉评价准确性低,也不能早期发现冠脉病变。

无创性放射性核素心脏显影 优点：可了解心肌缺血、梗塞的范围以及心肌的梗死是否为可逆性。缺点：费用相对较贵，不能找到梗死原因，不能早期发现病变。 核磁成像：优点：多方位，大视野成像，无辐射以及一站式扫描，尤其是了解狭窄所致心肌缺血引起的顿抑心肌，冬眠心肌和梗死心肌等心肌活性以及心脏运动具有一定的优势。缺点：费用较高，运行声音大，易给患者造成恐惧感 选择性冠脉造影 优点：可明确病变范围、程度，为选择治疗方法(手术、介 入、药物)提供依据并可评估风险，根据需要可进行介入治疗。缺点：需要住院，有创检查，操作复杂，费用昂贵，有一定的并发症，不能了解冠脉以外的情况 多排螺旋CT 优点：检查时间短，没有创伤；安全性高，没有任何副作用；程序简单，无需住院；准确性高，能准确了解冠脉病变部位及狭窄程度，早期发现病变、可了解心肌梗死的部位和面积。检查适应症非常广，还可发现冠脉以外的病变；费用低，仅是其他常规检查方法费用的1/6。缺点：对病人心率要求高。

冠状动脉64排CT的检查方法 扫描前期的准备 冠状动脉钙化积分扫描 常规冠状动脉CTA扫描 心律失常患者的冠状动脉CTA扫描

扫描前期的准备 1.讲解工作：主要是向患者讲解检查过程中注意事项 2.碘过敏试验：方法是术前3天内用60%泛影葡胺或对比剂原液1ml于周围静脉推注，观察20min 3.静脉通路的建立 4.体位与心电图连接 5.屏气训练：主要是降低心率波动及避免图像产生伪影 6.控制心率：平均心率在55~70最佳，如过高可服用倍他乐克

冠状动脉钙化积分扫描 由于心率不同心脏处于相对静止的时相亦有所不同，可根据受检者的心率调整R-R触发的百分率，以减少伪影，参照下图 心率 心脏触发时相 50 79 60 75 70 71 80 67 90 63

1.扫描范围：以左冠状动脉上缘10~15mm为起点，以心尖下缘10~15mm为终点 常规冠状动脉CTA扫描 1.扫描范围：以左冠状动脉上缘10~15mm为起点，以心尖下缘10~15mm为终点 2.曝光条件：体重不同，穿透受检部位的X线量不同，应根据受检者的体重适当调整曝光剂量，调整方案见下表 体重 kV Ma <60 120 300 60~80 120 350 80~100 120 400 >100 135 450~500

3.对比剂：对比剂的碘浓度一般应为350~370mg/ml,流速一般应为3.5~4.5ml/s，对比剂注射时间比扫描时间长3~5s 4.触发时相的选择：有以下两种方法：小剂量试验或智能软件跟踪扫描，后者比较常用，即对感兴趣的层面进行对比剂的实时跟踪，从而决定触发扫描的时间 5.个体化重建：扫描结束后，软件可自动重建R-R间期75%时相的图像，当患者心率较快或不稳定时，在自动重建的75%时相不能获得心脏相对静止的图像的情况下，应用个体化重建技术

心率失常患者的冠状动脉CTA扫描 对于心律失常的患者使用常规的扫描方法及重建时间窗重建出的图像会出现模糊，中断及阶梯状伪影，因此需进行相应扫描参数的调整 1.扫描参数的选择：一般平均心率在80~90bpm，心率上线不超过140bpm时，可选择将螺距减小至11.2，基本可满足重建时时的需要 2.重建时相的选择：对于心率失常患者，一般选择收缩末期进行重建可获得较理想的图像质量，且采用多扇区绝对值重建发，多扇区重建可使图像时间分辨率提高，绝对值法能够克服心律失常时心动周期不一致的限制 3.心电图编辑功能的应用：由于心率失常，R-R间期变异极大，在各心电波中的位置相差很大，会造成图像的移位，中断，缺失，对于这些不佳的重建时相窗，应用心电图编辑功能，采用忽略，删除部分时间窗，R波触发点的手动偏移以改变局部重建时间窗对原始图像进行编辑，可获得较为理想的图像质量

要点 了解冠心病的分类 掌握冠心病的常用检查方法及优缺点 了解冠心病64排的检查方法

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