心律失常的诊断与治疗 南方医院心内科 黄晓波 ⒈
心律失常 教学目的与要求 1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 教学目的与要求 1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 重 点 难 点 1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择 本课题新进展 1.快速心律失常的射频消融治疗 2.埋藏式自动复律除颤器的应用 复习思考题 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别
概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗
概念：心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。
概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗
心律失常分类 1. 病变部位 2.发病机制
心律失常病变部位分类 1.窦性心律失常 2.房性心律失常 3.房室结性心律失常 4.室性心律失常： 5.传导障碍 6.预激综合征
心律失常 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 激动起源异常 被动性：逸搏与逸搏心律 异位心律 期前收缩 主动性 心动过速 扑动与颤动 异位心律 期前收缩 主动性 心动过速 扑动与颤动 心律失常 生理性传导障碍： 干扰与脱节 窦房传导障碍 房内阻滞 病理性传导障碍 房室传导阻滞 室内阻滞 激动传导异常 传导途径异常：预激综合征
心律失常分类 病变部位：多用于心律失常的治疗 发病机制：多用于心律失常的诊断
概念 心律失常分类 心律失常诊断 心律失常治疗
诊断步骤 1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及症状。 2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。 3. 进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。
一、 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏
窦性心律 概念：起源于窦房结的心律。为正常心律。 特点：P波在I、II、 aVF、V4-6 直立；
正常窦性心律：心率60-100次/分 窦性心动过速：心率》100次/分 窦性心动过缓：心率《60次/分 窦性心律不齐：P-P间期之差》0.12S
窦性停搏 特点：规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间 距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系
二、期前收缩 概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 机制：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性 增高 种类：①房性期前收缩； ②交界性期前收缩； ③室性期 前收缩
房性期前收缩： 特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
交界性期前收缩： 特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P’- R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，代 偿间期多为不完全性。
室性期前收缩： 特点：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发 性ST-T变化，代偿间期完全。
三、异位性心动过速 概念：指异位起搏点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律失常，是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。心律一般160-220次/min。 种类：①阵发性室上性心动过速：最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%； ②阵发性室性心动过速；③非阵发性心动过速；④扭转性室性心动过速
阵发性室上性心动过速 特点：心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常， 呈室上形
阵发性室性心动过速 特点：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形， 时限≥0.12″；（2）频率160-250次/分，心室率 可略不齐；（3）可见房室分离现象。
四、扑动与颤动 种类： ①心房扑动 ②心房颤动 ③心室扑动 ④心室颤动 种类： ①心房扑动 ②心房颤动 ③心室扑动 ④心室颤动 机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时 伴有一定的传导障碍，形成环行激动及发微折返。
心房扑动 特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-350次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。
心房颤动 特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。
心室扑动 特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；
心室颤动 特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；
五、心脏传导阻滞 病因： ①器质性损害 ②功能性抑制 ③药物作用 ④位相性影响 种类： ①窦房阻滞 ②房内阻滞 ③房室传导阻滞 ④室内阻滞
（二）房室传导阻滞 是临床上常见的 一种传导阻滞。 种类： 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞
一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB） 特点：心电图上P-R间期>0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，
二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB） 是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。 一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。 二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（Mobit Ⅰ型）及氏Ⅱ型（Mobit Ⅱ型）。
1. Ⅱ 度Ⅰ型A-VB （文氏现象）： 特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。
2 Ⅱ度 Ⅱ型A-VB （又称莫氏现象）： 特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长。
三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB） 特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。
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抗心律失常治疗的常用药物 房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
1. 大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。 早搏的治疗对策 1. 大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。
2. 药物治疗: 早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病） 器质性心脏病并有较重的心功不全（LVEF<40%），尤其是有成对或成串室早者 急性心肌梗塞早期出现的室早
房性交界性早搏： 维拉帕米（异搏定）：40-80mg，每日3-4次口服。 心得安：10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服，胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。 地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。 房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
室性早搏： 慢心律100-150mg，每日三次口服 心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。 房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
阵发室上速的治疗对策 1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。 2.药物治疗： 异搏定、心得安、心律平、西地兰、 ATP、升压药静注 房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。 4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。
5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。
心房扑动的治疗对策 1.控制心室率： 2.复律： 3. 导管射频消融术。 静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。 口服地戈辛或伴用异搏定、β受体阻滞剂。 2.复律： 口服胺律酮 同步直流电复律：效果良好。 3. 导管射频消融术。
心房颤动的治疗对策 1．心房颤动的基本处理： （1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除； （2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；
（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用β受体阻滞剂或异搏定控制心室率； （4）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。
2．心房颤动的复律： （1）复律指征： a．心房颤动持续一年以内； b．风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者； c．甲亢控制后房颤持续存在者； d．超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。
（2）复律禁忌征： a．心房颤动已持续2-3年或更久者； b．风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者； c．心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者； d．左房内有附壁血栓，或有栓塞史者； e．有病窦综合征者； f．合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。
（3）复律方法： A．安律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。 B．电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。
阵发室速的治疗对策 1.抗心律失常药： (1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。 房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
(2)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。
2.电复律：用150-300瓦秒同步直流电复律。 3.特发性VT：导管射频消融术。
4.反复发作者且可影响血流动力学者：可行AICD安装 感知心电 识别 慢性或快速性 记录存储 治疗(除颤/起搏)
室扑与室颤的处理对策 1.一旦发生即应心脏按压； 2.非同步直流电转复，应用300瓦秒电转复； 3.可静注肾上腺素、乙胺碘呋酮； 4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。
心脏传导阻滞及心动过缓的治疗 治疗：治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。 (一)治疗原发病 各种心肌炎、急性心肌梗塞等所至Ⅱ°以上A-VB，可试用肾上腺皮质激素治疗，可用地塞米松10-20mg/天静脉滴注，3-7天待传导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氢钠或1/6克分子乳酸钠静脉注射。
(二)提高心室率 若Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率>50次/分，无症状者不必治疗； Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率<50次/分，伴头晕、心悸者， 阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴注。 Ⅱ°Ⅱ型A-VB或Ⅲ°A-VB有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在60-70次/分为宜。
(三)起搏器治疗 Ⅱ°Ⅱ型A-VB有明显症状或药物疗效不见好转者,或Ⅲ°A-VB有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器，若估计为暂时严重A-VB，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。若为不可逆性则应植入永久性起搏器。
房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、 索他洛尔
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