第十章第三节咳 嗽

学习目的 了解 咳嗽的儿科发病情况 熟悉 咳嗽的病因病机 掌握 小儿咳嗽常见证候的 辨证论治

主要内容 概 述 历史沿革 病因病机 临床表现 诊断与鉴别诊断 辨证论治 预防与调护 案例 习题

概 述

一、定义： 凡因感受外邪或体内脏腑功能失调，影响肺的正常肺的宣肃功能而至肺气上逆作咳、卡吐痰涎者，称之为咳嗽。 咳嗽是指有咳声或伴咳痰的临床症状。 咳以声言 有声有痰谓之咳嗽。 嗽以痰名 分外感、内伤咳嗽。

二、命名： 早在《内经》中即有“咳论”专篇论述其病机和症状。 有关小儿咳嗽的最早论述见于《诸病源候论•嗽候》。 《幼幼集成》对于咳嗽的定义及病位阐述的较为精炼， 谓‘凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰有声谓之咳嗽’。 在古代文献中尚有“百日嗽”的记载，是指乳儿在生后百日以内的咳嗽，亦称“如嗽”或“胎嗽”，预后差。

三、发病季节 1、季节：四季均可发生，而以冬春二季多见。 2、年龄：各年龄均可发生，3岁以下小儿多见。 3、发病特点： （1）发病多： （2）外感多： （3）变化快： 4、预后：多数预后良好，部份可致反复发作， 日久不愈。

四、范围： 现代医学的上呼吸道感染咳嗽综合征、急、慢性支气管炎。

历史沿革

《诸病源候论•嗽候》：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。” 《素问•咳论》：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。” 《诸病源候论•嗽候》：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。” 《小儿药证直诀•咳嗽》：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也，以阿胶散补之。” 《小儿卫生总微论方•咳嗽论》：“治嗽大法，盛则下之，久则补之，风则散之，更量大小虚实，意以施治。……。又有停饮作痰者，由儿乳饮失宜，致脾胃不和，停滞其饮不散，留结成痰，随气上干于肺而嗽者，此为痰嗽。”

病因病机

一、病因：外因—感受外邪； 内因—五脏六腑有病犯肺。 二、病机： 1、外邪犯肺 2、痰湿壅肺 3、痰热蕴肺 4、肺脾气虚 5、肺阴不足 * 总之，肺失宣肃，肺气上逆是本证的基本病机，病位在肺。

病因病机示意图 风寒 外感 风热 口鼻皮毛 宣降失司 气道不利 肺 肺气上逆 复感外邪 迁延不愈 上贮于肺 咳嗽 痰热 壅塞气道 气不布津 生痰之源 脾失健运 痰湿 内伤 肺脾受损 肃降无权 素体虚弱 久病热病 易感外邪 耗伤气阴

临床表现

咳嗽，咯痰，伴有鼻塞、流涕、恶寒、身热、咽痛、恶心、呕吐、大便不调等。

诊断与鉴别诊断

一、诊断要点 1、冬春季 2、感冒病史 3、以咳嗽为主症，常发生于感冒后； 4、肺部听诊，两肺呼吸音粗糙，或有不固定的得少许干罗音； 5、血常规多正常。 6、放射线检查，可见肺纹理增粗。

二、鉴别诊断 1、感冒、肺炎喘嗽、哮喘（暂略） 2、顿咳：以阵发性、痉挛性咳嗽为主，咳后伴有鸡鸣样回声，具有较强的传染性。 二、鉴别诊断 1、感冒、肺炎喘嗽、哮喘（暂略） 2、顿咳：以阵发性、痉挛性咳嗽为主，咳后伴有鸡鸣样回声，具有较强的传染性。

辨证论治

一、辨证要点 1．辨外感、内伤 病程的长短、表证的有无、病性来辨别。 外感咳嗽——多起病急，病程短，常有发热， 鼻塞流涕等症，多属实证； 内伤咳嗽——起病多缓，病程较长，可有其他 脏腑功能失调的证候，而无表 证，多属虚证或虚中挟实。

2．辨寒热 咳痰色白，舌淡红 ，苔白腻或薄白 ——多属寒证； 咳痰色黄，舌红 ，苔黄腻或少苔， ——多属热证。 2．辨寒热 咳痰色白，舌淡红 ，苔白腻或薄白 ——多属寒证； 咳痰色黄，舌红 ，苔黄腻或少苔， ——多属热证。

二、治疗原则 以宣肃止咳为主。 外感咳嗽——佐以疏风外邪，寒热不同， 温肺化痰、清热化痰 ； 内伤咳嗽——随证施治 。

三、分证论治 （一）、 外感咳嗽 1、风寒咳嗽 证候 （1）咳嗽频作，咳痰稀白； （2）咽痒声重，鼻流清涕，或恶寒无汗，头身疼痛； 证候 （1）咳嗽频作，咳痰稀白； （2）咽痒声重，鼻流清涕，或恶寒无汗，头身疼痛； （3）舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。 治法 疏风散寒，宣肃止咳。 方药 金沸草散加减。

2、风热咳嗽 证候 （1）咳痰不爽，痰黄粘稠，不易咯出； （2）咽喉疼痛，鼻流黄涕，或有发热口渴； （3）舌红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。 治法 疏风清热，宣肃止咳。 方药 桑菊饮加减。

（二）、内伤咳嗽 1、痰湿咳嗽 证候 （1）咳嗽痰多，色白清稀； （2）胸闷纳呆，困倦乏力； (3)舌淡红苔白，脉滑。 治法 燥湿化痰，宣肃止咳。 方药 二陈汤加味。

2、痰热咳嗽 证候 （1）咳嗽痰多，色黄粘稠难咯； （2）或伴发热口渴，烦躁不安，小便黄少，大便干燥； （3）舌红苔黄，脉滑数。 治法 清热化痰，宣肃止咳。 方药 清金化痰汤加减。

3、气虚咳嗽 证候 (1) 咳嗽反复，咳嗽无力，痰白清稀; (2)面色苍白，气短懒言，语声低微，多汗畏寒，易感冒; (3)舌淡嫩个，边有齿痕，脉细无力。 治法 健脾益气，宣肃止咳。 方药 人参五味子汤加减。

4、阴虚咳嗽 证候 (1) 咳嗽少痰或痰粘难咯，或无痰; (2)口咽干燥，声音嘶哑，手足心热或潮热盗汗，唇红; (3)舌红少苔或花剥，脉细数或指纹紫。 治法 养阴润肺，宣肃止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。

四、其它疗法 （一）、中成药 1、鲜竹沥水：口服，3岁以下，3ml/次，3次/日；3岁以上，5ml/次，3次/日。适用于痰热咳嗽。 2、止咳橘红口服液：适用于痰热咳嗽 3、参贝止咳颗粒：适用于痰湿咳嗽。 （二）、经验方 （三）、外治法

预防与调护

1、注意气候变化，防止感冒，加强锻炼。 2、避免刺激咽喉部的食物和其他因素，如过多哭闹、喊叫、烟、尘刺激。 3、控制生冷瓜果和辛辣香燥的食物。 4、寒性体质慎用或忌用苦寒攻伐之品等。 5、气虚体质应克服沉闷抑郁情绪，保持心情舒畅，积极参加各项活动。 6、阴虚体质饮食定时及合理搭配，清淡，忌辛辣等。 7、痰多者应经常变换体位及拍打背部，以促进痰液吸收。

习 题

一、填空题 1．小儿咳嗽以 、 二季发病率为高。 2．小儿咳嗽，其病因多由 引起，虽有“五脏六腑皆令人咳”之说，但都必须在 脏受累后，才会发生咳嗽。 二、单选题 1．小儿外感风寒咳嗽的主要特点是（ ） A．咳嗽频作，声重喉痒，咳痰清稀 B．咳嗽不爽，痰黄黏稠 C．咳声重浊，痰多壅盛，色白而稀 D．咳而无力，痰白清稀 E．干咳无痰，喉痒声嘶

2．小儿痰热咳嗽的主要特点是（ ） A．咳嗽频作，声重喉痒，咳痰清稀 B．咳嗽不爽，痰黄黏稠 C．咳声重浊，痰多壅盛，色白而稀 D．干咳无痰，喉痒声嘶 E．咳嗽痰多，痰黄黏稠，咯痰不易 3．治疗阴虚咳嗽的首选方剂是（ ） A．银翘散 B．桑菊饮 C．沙参麦冬汤 D．清金化痰汤 E．麦味地黄丸 4．治疗风热咳嗽的首选方剂是（ ） A．银翘散 B．桑菊饮 C．杏苏散 D．金沸草散 E．清金化痰汤 5．咳嗽的病变部位在肺，但常涉及到其他脏腑，其中最密切的是（ ） A．肝 B．脾 C．肾 D．心 E．大肠

三 、多选题 1．患儿，5岁。咳嗽一周。证见咳嗽痰多，痰黄黏稠，难咯，喉间时有痰鸣，发热口渴，尿少色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治疗宜选方（ ） A．清金化痰汤 B．桑菊饮 C．沙参麦冬汤 D．清宁散 E．金沸草散 2．患儿，3岁。咳嗽发热2天。证见发热，38.2℃，鼻塞流浊涕，微汗恶风，咳嗽不爽，咽红，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫。其治法是（ ） A．疏风清热，宣肃止咳 B．疏风解热，宣肺止咳 C．清热化痰，宣肺止咳 D．清热化痰，养阴润肺 E．清热涤痰，宣肺止咳 3．咳嗽的病位是（ ） A．肺 B．脾 C．肾 D．心 E．肝

四、名词解释 咳嗽。 五、简答题 小儿咳嗽为什么以外感咳嗽为最多见？ 六、判断题：咳嗽的病位仅为肺，与其他脏腑无关。 七、论述题 小儿咳嗽的治疗原则是什么？ 八、病例分析题 患儿，3岁。咳嗽3天。患儿3天前，受凉后出现流涕喷嚏，咳嗽，昨日咳嗽加重，频频作咳，咳声重浊，鼻塞流清涕。舌质正常，舌苔薄白，指纹浮红。两肺听诊，呼吸音粗糙，可闻及少许干罗音。 试就本例患儿，作出中医病、证诊断，西医诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。