便 秘 潜山县中医医院 徐华兵.

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便 秘 潜山县中医医院 徐华兵

[概 述] 一、定义 1、定义:便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。 2、包括: 排便周期延长,秘结不通 周期不长,但粪质干结,排出艰难 粪质不硬,虽有便意,但便而不畅

二、文献摘要 (一)病名和临床表现 1、《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类 2、金元时期,张洁古首倡实秘、虚秘之别 (二)病因病机 1、《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。 2、《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛,脾 阴不足,以致大便干燥而坚的病机与证治。 (三)临床治疗 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“趺阳脉浮而涩,浮则胃 气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约。麻仁丸主之。”

三、范围 1、  以便秘为主要症状的辨证论治,类似于西医学的功能性便秘。 2、肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘,直肠及肛门疾患引起的便秘,药物性便秘,内分泌及代谢性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难。

[病因病机] 一、病因 1.饮食不节 2.情志失调 3.年老体虚 4.感受外邪

(二)病机 饮酒过多 过食辛辣肥甘厚味, 导致肠胃积热 大便干结; 恣食生冷 阴寒凝滞,胃肠传导失司 造成便秘。 忧愁思虑过度 过食辛辣肥甘厚味, 导致肠胃积热 大便干结; 恣食生冷 阴寒凝滞,胃肠传导失司 造成便秘。 忧愁思虑过度 久坐少动 气机郁滞,不能宣达 通降失常,传导失职, 糟粕内停,不得下行 大便秘结。 素体虚弱 气虚则大肠传送无力 气虚则大肠传送无力 气血两亏 病后、产后及年老体虚之人 血虚则津枯肠道失润 阴亏则肠道失荣 大便干结,便下困难 阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结 ,便下无力

外感寒邪 阴寒内盛,凝滞胃肠失于传导 糟粕不行 冷秘。 热病之后 肠胃燥热,耗伤津液 大肠失润 大便干燥,排便困难。

(三)病因病机小结 1、病位及涉及脏腑:在大肠,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。 2、病性:可概括为寒、热、虚、实四个方面。 3、走势:单纯性便秘,只需用心调治,则其愈较易,预后较佳。 若属它病兼便秘者,则须察病情的新久轻重。1)、热病之后,余热未清,伤津耗液而大便秘结者,调治得法,热去津复,预后易佳。2)、噎膈重症,常兼便秘,甚则粪质坚硬如羊矢,预后甚差。3)、老年性便秘和产后便秘,多属虚证。因气血不复,大便难畅,阳气不通,阴寒不散,便秘难除,因而治疗时难求速效。

[诊查要点] 一、诊断依据 主症:1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以 上,或两次排便时间间隔3天以上。 2.大便粪质干结,排出艰难,或欲大便 而艰涩不畅。 兼症:常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏 力、头眩心悸等症。 病史及诱发因素:常有饮食不节、情志内伤、 劳倦过度等病史或诱发因素。 发病特点:起病较缓,多表现为慢性病变过程。

二、 病证鉴别 便秘与肠结 相同点 不同点 急缓及病因 表现 兼症 便秘 皆为大便秘结不通 慢性久病 大肠传导失常所致   相同点 不同点 急缓及病因 表现 兼症 便秘 皆为大便秘结不通 慢性久病 大肠传导失常所致 腹部胀满,大便干结艰行,可有矢气和肠鸣音, 或有恶心欲吐,食纳减少 肠结 多为急病 大肠通降受阻所致 腹部疼痛拒按,大便完全不通,且无矢气和肠鸣音 严重者可吐出粪便

三、 相关检查 1、大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外采压迫、肛门括约肌痉挛等。 2、腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位,对假性肠梗阻的诊断尤有价值。 3、钡剂灌肠适用于了解钡剂.通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态,亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。 4、此外,可根据临床估计器质性病变部位的高低,选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。 5、应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状,本病中老年多发。

[辨证论治] 一、辨证要点 便秘的辨证当分清虚实,实者包括热秘、气秘和冷秘,虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

  联系   实证 邪滞日久 气血不足或阳虚阴亏 转化 虚症 耗伤正气 虚症 停积日久 化燥为实 本虚标实

二、治疗原则 以通下为主 实秘----祛邪( 泻热,温散,通导) 虚秘----扶正(益气温阳,滋阴养血)

三、 证治分类 1.热秘 主症:大便干结,腹胀腹痛,口干口臭 兼症:面红心烦,或有身热,小便短赤 舌脉:舌红,苔黄燥,脉滑数。 证机概要:肠腑燥热,津伤便结。 治法:泻热导滞,润肠通便。 代表方:麻子仁丸加减。

2.气秘 主症:大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽 ,肠鸣矢气 兼症:腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满 舌脉:舌苔薄腻,脉弦。 证机概要:肝脾气滞,腑气不通。 治法:顺气导滞。 代表方:六磨汤加减。

3.冷秘 主症:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按 兼症:胁下偏痛,手足不温,呃逆呕吐 舌脉:舌苔白腻,脉弦紧。 证机概要:阴寒内盛,凝滞胃肠。 治法:温里散寒,通便止痛。 代表方:温脾汤合半硫丸加减。

(二)虚秘 1.气虚秘 主症:大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣 兼症:汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言 舌脉:舌淡苔白,脉弱 证机概要:脾肺气虚,传送无力。 治法:益气润肠。 代表方:黄芪汤加减。

2.血虚秘 主症:大便干结,面色无华 兼症:头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡 舌脉:舌淡苔白,脉细 证机概要:血液亏虚,肠道失荣。 治法:养血润燥。 代表方:润肠丸加减。

3.阴虚秘 主症:大便干结,如羊屎状,形体消瘦,潮热盗汗 兼症:头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,腰膝酸软 舌脉:舌红少苔,脉细数 证机概要:阴津不足,肠失濡润。 治法:滋阴通便。 代表方:增液汤加减。

4.阳虚秘 主症:大便干或不干,排出困难,四肢不温,腹中冷痛 兼症:小便清长,面色咣白,或腰膝酸冷 舌脉:舌淡苔白,脉沉迟 证机概要:阳气虚衰,阴寒凝结。 治法:温阳通便。 代表方:济川煎加减。

李X,男,19岁。 于3月间发生天花,其形颇顺,饮食如常,但大便二十天未解,皮肤结痂末实,始而神志尚清,突于午后烦躁不宁,胸中气满,腹中作胀,夜卧不安,肢肿臂溃,脉难以取,观其虽在壮年,疮未结痂,胃腑结热,又系症实。实症宜攻,攻则气脱。再四思维,拟兼顾并筹之法。方用补中益气汤以护其中而升其气,大承气汤荡涤热邪,以下其一方两法,分煎合服。方用: 黄芪6克 党参4.5克 白术4.5克 陈皮3克 升麻1 .5克 柴胡1.5克 炙草1.5克 当归4.5克 (另煎合服) 大黄1.5克 枳实2.1克 厚朴3克 芒硝1.5克 (另煎合服)药后便通热退,而痂亦结,1剂而愈。

此证属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下,虚证宜补,若欲双全,则应补中益气与荡涤结热同时并举,通下为要,寓泻于补,下而不伤正气,掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服,治法颇奇。

1 呕吐病因及病位、发病机理。 泄泻与痢疾临床如何鉴别。 男,45岁,5月15日就诊 四年前9月14日晚因天热露宿至鸡鸣,次日即少腹痛,经西药治疗疼痛消失。旬日后腹痛再作,此后反复发作4年之久,虽经中西医多方治疗,病情仍每况愈下。近3月来发作频繁,甚则5-7日一发,病势急迫,几不欲生。就诊时患者面色苍白,双手压腹,口中呻吟,恶心欲吐,四末逆冷,腹部喜暖,按之柔软,小腹胀痛,痛区散见核桃大小包块,按之柔软,揉按则可行消散,少顷包块兀自又起,二便尚调,舌质稍淡,苔薄白,脉沉细弦。

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