噎膈 上海中医药大学附属龙华医院 顾耘
一.定义 噎膈 是以吞咽食物哽咽不顺，甚则饮食难下或食则即吐为主要表现的病症。
二.历史沿革 病名：《内经》：膈 《诸病源候论》：五噎 病因: 《诸病源候论》：情志 《景岳全书》：饮食，房事 病名：《内经》：膈 《诸病源候论》：五噎 病因: 《诸病源候论》：情志 《景岳全书》：饮食，房事 病理： 朱丹溪《局方发挥》：血液俱耗，胃脘干 槁 张子和《儒门事亲》：津亏热结 《景岳全书》：阴伤液耗，终至气虚阳微 病位：《医学入门》：贲门 《局方发挥》：咽 《古今医案》：食道
三.范围 食道癌，贲门癌， 贲门食道良性狭窄，（痉挛，良性肿瘤） 食道憩室，炎症， 食道以外因素如（主动脉瘤，纵膈肿瘤，心肌肥厚）， 神经官能症。
四.病因 1.情志内伤: 忧思伤脾 化源不足，津液不布—食道失于濡润 脾失健运 聚津生痰，痰气交阻——————— 噎膈 脾失健运 聚津生痰，痰气交阻——————— 噎膈 郁怒伤肝—肝郁气滞—血瘀———— 痰瘀互结 2. 饮食所伤： 酒食肥甘，酿成痰浊——痰气交阻 恣食辛香燥热之品——津伤血燥——食道干涩 噎膈 3.房劳年老——真阴亏耗，命门火衰，精血渐枯
• 病理特点： • 相关脏腑：与胃，脾，肝，肾密切相关 • 病位：食道。 五.病机 • 1）痰气瘀结，交阻食道 2）邪郁化火，津亏血燥 • 1）痰气瘀结，交阻食道 2）邪郁化火，津亏血燥 3）阴损及阳，气虚阳微 • 病理特点： 本虚标实之证：气火痰瘀互结，胃失通降→日久伤阴耗气 • 相关脏腑：与胃，脾，肝，肾密切相关 • 病位：食道。
六.辨证要点 1．辨标本虚实： 标实证：气结，血瘀，痰阻 本虚证：阴津枯槁，气虚阳微 2．辅助检查：X线，内镜，病理，CT
七.类证鉴别 1.反胃：呕吐，无吞咽困难，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出酸臭不化之物，相当于幽门梗阻，多为阳虚有寒。 噎膈：呕吐，有吞咽困难，食入即吐，吐出食物痰涎，多为阴虚有火。
七.类证鉴别 2． 噎膈 梅核气 病机 痰火气血搏结于食道 痰气交阻于咽部 年龄 中年以上 青中年 性别 男性多见 女性多见 2． 噎膈 梅核气 病机 痰火气血搏结于食道 痰气交阻于咽部 年龄 中年以上 青中年 性别 男性多见 女性多见 梗阻特点 吞咽困难， 无吞咽困难， 饮食难下（不下） 饮食自如 病程演变 进行性加重 时轻时重， 随精神情志而变化 食道摄片 狭窄僵硬，蠕动 光滑均匀 减弱，粘膜粗糙 性质 器质性 功能性
八.治疗原则 初期：重在治标——开郁启膈，和胃降逆 后期：重在治本——生津润燥，顾护脾肾 既当顾护津液，又防滋腻太过有碍胃气。
九.分型论治 （1）痰气交阻：启膈散 加减： 嗳气：旋复花、代赭石 泛吐痰涎：半夏、陈皮 津伤便秘：生地、玄参、白蜜 痰热互结：小陷胸汤 痰瘀互结：桃红饮加川贝、昆布、海藻
九.分型论治 （2）津亏热结：沙参麦冬汤 加减： 口干：五汁安中饮 便秘：火麻仁、全瓜萎 热甚阴伤：大黄甘草汤泻热存阴，热去 即止
九.分型论治 （3）瘀血内结：通幽汤 加减： 瘀甚：三棱、莪术、炙山甲、急性子 呕吐痰涎：海蛤粉、法半夏、瓜蒌 食入即吐、难于下咽：玉枢丹
九.分型论治 （4）气虚阳微：补气运脾汤；右归丸 加减： 呕吐不止：旋复花、代赭石 中气下陷：补中益气汤
• 《类证治裁》：下不出于鬼关，二便俱闭谓之关，上不得入为格，水浆吐利也。→为阴阳离决之危候 •胃痛，嘈杂→噎膈→关格，虚劳 十.转归 •痰瘀互结——————阳逆于上 胃津亏虚—伤及肾阴，阴竭于下 关格 （阴损及阳,阴阳俱虚） • 《类证治裁》：下不出于鬼关，二便俱闭谓之关，上不得入为格，水浆吐利也。→为阴阳离决之危候 •胃痛，嘈杂→噎膈→关格，虚劳
十一.选药 黄药子、生南星、生半夏、龙葵、刺五茄、牛黄、天龙（壁虎）、斑蝥、猴头菇、冬凌草、山慈菇、马钱子（毒）、向日葵杆心、猪茯苓、山豆根、蝮蛇毒、白术、人参、灵芝
十二.病例讨论 张×，男，45岁。近两日来，常于进食后十数小时呕吐胃内容物，倦怠乏力，面色恍白，畏寒怯冷，四肢不温，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。