名师垂教 呕恶、吐涎沫、头痛

病案 　　周xx，女，43岁，1977年11月来诊。 　　诊患近3年来经常恶心，呕吐涎沫，剧则头痛眩晕，头沉重，手足发凉。曾用过中、西药物治疗，始终未除根。每于饮食寒凉，或气恼忧郁之时，或天气突然寒冷之际，多有发作。

询其病史，患者身体素弱，脾胃虚寒，平素喜温热及熟烂的食物，稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛，或出现腹泻。于3年前的秋冬之交，天气突然变冷，自觉心窝部木适，们之发凉，不欲饮食，时时恶心，呕吐涎沫，稀白而发凉。又觉头部眩晕，发沉，难于抬举。吐后身体疲惫之极，卧床不起，令家人熬生姜汤，饮后稍舒。以后经常发作，发则疲乏无力，四肢怠堕，手足发凉，身冷恶寒，又渐出现头痛。得温热则病减，遇寒凉则病增。

视其形体衰弱，面色灰白，眼睑发黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑润，脉象沉弱，四末欠温。 据其病史，症候，舌象及脉象分抓其病乃由脾胃虚寒，阳气不足，痰饮内停，以致胃气不降，痰浊上犯，清阳不升而成。治当温补脾胃，化痰镯饮，药以辛甘温热为主。

人参10g 吴茱萸10g 白术25g 白茯苓15g 姜半夏20g 陈皮15g天麻20g 炙甘草10g 生姜20g大枣5枚(劈开)， 水煎3次，分3次于1日内服完。

　　3剂后，觉腹中温暖，胀满消而疼痛减，恶逆少而眩晕轻，头痛也得以缓解。 又3剂，心窝部们之已无发凉之感，饮食增加，诸症向愈。为巩固疗效，使用上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重15g，每日服3丸(早、午、晚分服)。自药后未再发作。

问题 1、请老师谈一下辨认此证之思路。 2、请老师谈一下此证之治疗。 3、我仔细的看了上面的处方，发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多，老师能讲一下其中的原因吗?

名师解答 1、此患病已3年，且反复发作，并无表证可察，其病不属于外感，已属无疑。那么，就应从内伤的角度来辫识此病。视其以前所用方药，有单独治恶心、呕吐的，如用过藿香正气汤、小半夏汤；有只治眩晕或头痛的，如川芎茶调散、清眩丸等。

又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦，但皆不能根除。故洽疗此患，就要从整体观念出发，看看这些症状有无内在的联系，以求辨明病本之所在。 从患者的主要症状看，一为恶心、呕吐，一为眩晕、头痛。二者又常同时发生，这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫，并且发凉，知其病为痰浊内盛。

　　在整个病变过程中，无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象，且又四末发凉，喜温热而畏寒凉，遇热则病缓解，得寒则病加剧，足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疫惫虚乏，四肢懒堕，明明是脾胃气虚之象。 从上面的分析中可知，此证有痰浊内盛，又有脾胃虚寒。那么，此二者之间是什么关系呢?

古人云：“脾为生瘀之原”，脾所以能生痰，原因在于脾之阳气虚衰。 《医林绳墨》说:“行则为液，聚则为痰；流则为津，止则为涎”。 痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑(特别是脾肾)之阳气旺盛而运行不滞，则水谷之精微尽为人体所用，而为津为液为血为精；若脏腑阳气虚衰而运化迟滞，则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。

此患平素脾胃虚寒，阳气虚弱，或外受寒凉而郁遏阳气，或饮食生冷而阳气更伤，或气恼优郁而脾气更滞，皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛，阻遏中焦之气机，则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱，是指脾气当升而不升，胃气当降而不降。

　　胃气不降则反而逆上，于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生，脾气不升则反陷下，于是泄泻之症起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虚寒，阳气不足以温煦四肢，则四末发凉，水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰温中阻，则清阳之气不能上充于脑，脑失所养，且痰浊挟胃气上犯，则出现眩晕、头痛等症。此种眩晕为痰浊眩晕、或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。

如头痛之部位以巅顶为主，则称厥阴头痛，也称肝厥头痛，或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒，以致肝胃不和，肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行，挟胃、属肝、络胆，直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛，四肢厥冷，呕吐涎沫之症。

2、通过前面的分析，我们知道此证的要点在于虚，在于寒，还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚、寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛，治疗时去见头医头，见脚医脚。“治病必求其本”，“必伏其所主，而先其所因。”本病之虚寒主要在于脾胃，因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除，则中焦气机恢复正常，胃气得降则呕逆自平，脾气得升则痰饮易化。

上面的处方，实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草，功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温(热)之品，能温胃散寒，下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤，功能燥湿化痰，理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。 如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下，将发现这里面包括几个常用的方剂。

其中有 健脾益气的主方 四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)； 有健脾、益气、和胃的 异功散(四君加陈皮)； 有健脾、益气、止呕、化痰，而善治脾胃气虚兼有痰湿的 六君子汤(四君子加陈皮，半夏)。

还有善于降胃止呕的小半厦汤(半夏、生姜)，及小半夏加茯苓汤。另外，就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤；温中补虚，降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、平息内风眩晕的半夏天麻白术汤。 这些方剂，总的来看，其功用重在补脾之虚，温中散寒而降逆化痰，与此证之虚、寒、痰三者正相符合，故能收到比较好的效果。

3、看起来这位医生很细心，本处方重用这几味药，是有一定用意的。 本方重用白术者，盖以白术味苦甘性蕴，善能燥湿健脾，利水化痰。黄宫绣称其为“脾胜补气第一要药”(《本草求真》)。凡补脾益气，消痰逐饮，利水渗湿之剂中，皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、廿草等皆可随证增减，而白术则为必用之药。

临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气，归脾等方无一不用白术，即使《伤寒论》、《金匮要略》中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱。如理中汤、茯桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒，而又痰浊中阻，当然要重用白术了。

半夏辛温而燥，既善燥湿化痰，又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻，恶心呕逆，半夏是在所必用。此患之痰厥头痛、半夏又偏具异能。 李东垣说:“痰厥头痛，非半夏不能疗”。所以本证重用之。

此患者所以重用生姜，因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒；配半夏长于祛痰而止呕。 《金贵要略》之小半夏汤，治诸呕吐、谷不得下，即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃，降逆止呕之功，同时生姜又善解半夏之毒。这样，既可增利，又可除弊。

天麻甘辛平，为肝家气分定风药。凡头晕眼黑，语言不利，身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者，用此性升属阳之药，正合其宜。 李东垣说:“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”。即是指的此种情况。但必须明确，若肝之阴血不足，或肝阳偏亢，或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者，则不宜应用天麻。《本草求真》称其为“肝家气分定凤药”，意即在此。

天麻