病例讨论二

病例二 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T01：160，TH1：80，PA1：20，PB1：20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO1：640，TH1：640，PA1：20，PB1：20。

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? （二）本病的发病机制？ （三）为何血培养阴性 ？如何进行病原学检查？ （四）两次肥达氏反应结果说明什么？该患者除做肥达氏反应，还可何检查? （五）肠道杆菌的种类及其共同特性。为什么容易产生耐药性？

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 本病最初的诊断是：伤寒 依据： 1. T：40.5℃ ------高热 2.舌尖红、舌苔黄厚-------伤寒舌 3.腹胀、腹痛，多有便秘 -------消化系统症状、消化不良 4.神清、表情淡漠，消瘦，重听-------伤寒内毒素侵犯中枢神经系统

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 4.右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色 --------玫瑰疹 5.血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%， EC直计“0” ---------白细胞数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 6.肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。-------肝脾肿大 7.第一次肥达反应，O抗体高H抗体不高，可能是感染早期；第二次肥达反应，O、H抗体都明显增高，>=4倍，PA,PB均正常

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 由高热 ，消化不良，伤寒内毒素侵犯中枢神经系统 ，玫瑰疹 ，中性粒细胞数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，肝脾肿大 等症状诊断该病为伤寒沙门菌肠热症

鼠伤寒沙门菌 伤寒沙门菌

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 相关知识一 伤寒沙门菌

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么?

伤寒沙门菌： （一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 相关知识一 1.形态与染色 ：G- 大小宽0.6-1.0um，长约2-4um。周身有鞭毛，一般无荚膜，均无芽胞。 2.培养特性：兼性厌氧菌，在普通琼脂平板上形成中等大小、半透明的S型菌落。在肠道杆菌选择性培养基上形成无色菌落。

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 3.生化反应：不发酵乳糖和蔗糖不产生吲哚，不分解尿素，VP试验阴性，大多产生硫化氢。发酵葡萄糖、麦芽糖和甘露醇，除伤寒杆菌产酸不产气外，其他沙门氏菌均产酸产气。

（一）.最初的诊断是什么?根据是什么? 相关知识二 伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症，网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热，腹部不适，肝脾肿大，白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。本病又称为肠热病（enteric fever）。但本病的临床表现主要系病原经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。

（二）本病的发病机制？ 典型伤寒病的病程较长。细菌到达小肠后，穿过肠粘膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织，经淋巴管至肠系膜淋巴结及其他淋巴组织并在其中繁殖，经胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此时相当病程的第1周，称前驱期。病人有发热、全身不适、乏力等。细菌随血流至骨髓、肝、脾、肾、胆囊、皮肤等并在其中繁殖，被脏器中吞噬细胞吞噬的细菌再次进入血流，引起第二次菌血症。此期症状明显，相当于病程的第2～3周，病人持续高热，相对缓脉，

（二）本病的发病机制？ 肝脾肿大及全身中毒症状，部分病例皮肤出现玫瑰疹。存于胆囊中的细菌随胆汁排至肠道，一部分随粪便排出体外。部分菌可再次侵入肠壁淋巴组织，出现超敏反应，引起局部坏死和溃疡，严重者发生肠出血和肠穿孔。肾脏中的细菌可随尿排出。第4周进入恢复期，患者逐渐康复。 典型伤寒的病程约3～4周。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。

1、肠热症： 病人 发生变态反应， 肠局部坏死溃疡 致肠出血、肠穿孔 发热、不适、 全身疼痛 粪-口 肠系膜 淋巴结 带菌者 肠壁固有层 第一次 菌血症 病人 带菌者 肠壁固有层 淋巴结 淋巴液 胸导管 血 第二次菌血症 胆囊、肝、脾、肾 持续高热、 相对缓脉、 肝脾肿大、 玫瑰疹、 外周血白细胞数下降 随尿排出

（三）为何血培养阴性 ？如何进行病原学检查？ 问1.为何血培养阴性 ？ 血培养阴性可能由于患者曾经上呼吸道感染治疗，与应用抗生素有关。大量应用抗生素杀死血液中的大部分的病原菌所以血培养阴性。 血培养应该在24小时内，做2～3次，而且是在不同的部位、高热症状时（午后）取血。

伤寒病人在第二周时血培养阳性率不高

（三）为何血培养阴性 ？如何进行病原学检查？ 问2：如何进行病原学检查？ （一）分离与鉴定 1．标本：根据伤寒病的病程采取不同标本，第1周取外周血，第1～3周取骨髓液，第2周起取粪便和第3周起还可取尿液。胃肠炎取粪便、呕吐物和可疑食物。败血症取血液。胆道带菌者可取十二指肠引流液。 2．分离培养与鉴定：血液应先接种胆汗肉汤增菌；粪便和经离心的尿沉渣可直接接种肠道杆菌选择性培养基。37℃经18～24小时培养后,挑选无色半透明的不发酵乳糖的菌落涂片、染色、镜检，并接种双糖含铁或三糖含铁培养基。疑为沙门氏杆菌时，作生化反应和玻片凝集试验鉴定。

（三）为何血培养阴性 ？如何进行病原学检查？ 3.快速诊断法：近年来应用葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等方法，检测患者血清或尿液中伤寒杆菌、副伤寒杆菌的可溶性抗原，协助临床早期诊断肠热症。 （二）血清学试验 常用肥达（Widal）氏反应。即用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌的H抗原与待检血作定量凝集试验。根据抗体含量多少及其增长情况，辅助临床诊断肠热症。

（四）两次肥达氏反应结果说明什么？该患者除做肥达氏反应，还可何检查? 问1两次肥达氏反应结果说明什么？ 第一次肥达氏试验结果为： T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20， PA，PB均正常，排除副伤寒感染,提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是发病的早期。 第二次肥达氏反应结果为： T0 1：640，TH 1：640，PA 1：20，PB 120， O、H抗体都明显增高，>=4倍，PA,PB均正常,确诊为伤寒

（四）两次肥达氏反应结果说明什么？该患者除做肥达氏反应，还可何检查? 问2 该患者除做肥达氏反应，还可何检查? 其他免疫学检查 如（1）被动血凝实验（PHA）， （2）对流免疫电泳（CIE）, （3）协同凝集试验（COA）， （4）免疫荧光试验（IFT）， （5）酶联免疫吸附试验（ELISA）等可用于血清中伤寒特异性抗原或抗体的检测。

（1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

（2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

（3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

（4）免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95

（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

肥达反应（Widal reaction） 用已知伤寒沙门菌O、H和甲型副伤寒沙门菌和乙型副伤寒沙门菌H抗与病人血清做定量凝集试验，用以辅助诊断肠热症

[参考值] 伤寒杆菌凝集价H<1：160，O<1：80； 副伤寒凝集价A<1：80，B<1：80，C<1：80

[临床意义] 本试验对伤寒副伤寒有辅助诊断意义。分析结果时，应注意以下诸点： (1)伤寒流行区的健康人血中可能有低效价凝集抗体存在，当“ＴＯ”的效价＞１:８０、“ＴＨ”＞１:１６０时有诊断意义； (2)接种过伤寒疫苗者体内“ＴＨ”抗体可明显升高，因此单独出现“ＴＨ”效价增高无诊断意义； (3)无论伤寒或副伤寒甲或乙病人，血清中“ＴＯ”抗体效价均升高，故“ＴＯ”抗体效价增高时，只能拟诊为伤寒类感染，而不能区别伤寒或副伤寒；

(4)Ｗｉｄａｌ反应必须动态观察，每周检查一次，如效价显著递升，诊断意义更大； (5)约有１０％的伤寒病人始终不出现Ｗｉｄａｌ阳性反应，其中一部分是由于在发病早期已大量应用过氯酶素，有的是由于应用了免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素），有的可能是轻型感染，个别人可能由于先天性体液免疫功能缺陷或老弱、婴儿免疫功能低下所致。

肠杆菌科 是一大群生物学性状相似的革兰氏阴性短小杆菌，有的为致病菌，多为肠道内正常菌群，可引起医院感染。条件致病菌临床可查到四十种以上。

（五）肠道杆菌的种类及其共同特性。为什么容易产生耐药性？ 包括 ——埃希菌属 ——志贺菌属 ——沙门菌属 ——变形杆菌属 ——克雷伯菌属 ——摩根菌属 ——枸橼酸菌属 ——肠杆菌属 ——沙雷菌属等 肠道正常菌群 条件致病菌 医院感染 致病菌

肠杆菌科细菌共同特性 1．形态与结构：革兰阴性、两端钝圆的杆菌，大小约0.5μm×3μm，无芽胞，多数为周毛菌，大多数有菌毛，少数有荚膜或微荚膜。 2．培养特性：需氧或兼性厌氧菌。在普通培养基上生长良好，形成中等大小的光滑型菌落。在液体培养中呈均匀混浊生长。

3．生化反应：生化反应活泼。不同种细菌分解糖类或蛋白质能力不同、形成产物不同，以此可区分各菌属和菌种。 4．抗原构造：肠道杆菌抗原构造较为复杂，主要有菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）、荚膜或包膜抗原（K抗原）及菌毛抗原等，均可用血清学反应检出。 5．抵抗力：对热抵抗力不强，加热60℃经30min即被杀死。对一般消毒剂如漂白粉、甲醛等敏感。

（五）肠道杆菌的种类及其共同特性。为什么容易产生耐药性？ 1 细菌自身原因 : 细菌的遗传物质是染色体和质粒。细菌有显著的适应性和惊人的多变性,遗传基因可以自发突变，形成耐药性；还有一些细菌含有耐药性质粒（R质粒），质粒可以从一个细菌转移到另一个细菌，而获得耐药性；不同种属的细菌可以通过转化、转导、接合、溶原性转化等多种方式获得耐药性基因，而获得耐药性。

（五）肠道杆菌的种类及其共同特性。为什么容易产生耐药性？ 2 抗生素的广泛应用和不合理利用: 在长期应用广谱抗生素和不合理利用治疗疾病时，人体内对抗生素敏感的细菌被大量杀灭，而不敏感和产生耐药性细菌大量繁殖，是引起菌群失调的重要因素之一。总之，长期应用和滥用抗生素的结果是增加了抗生素的毒副作用，产生耐药性的细菌愈来愈多。

（五）肠道杆菌的种类及其共同特性。为什么容易产生耐药性？ 3.一般肠道阴性杆菌由于能产生β-内酰胺酶使青霉素类和一代头孢菌素抗菌作用下降，同时也发现细菌能产生不同的酶，可灭作用于细菌体内蛋白合成的抗生素形成对这些抗生素不同程度耐药性。

对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶稳定的广谱青霉素和第二、三代头孢菌素，其耐药发生机制不是由于抗生素被β-内酰胺酶水解，而是由于抗生素与大量的β-内酰胺酶迅速、牢固结合，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（PBPs）发生抗菌作用。此种β-内酰胺酶的非水解机制又称为“牵制机制”（trapping mechanism）

EMB（伊红——美兰培养基），乳糖、伊红、美兰 选择作用 （弱选） 大肠埃希菌 （非致病菌） 乳糖 发酵 产酸 伊红 结合 美兰 形成紫黑色金属光泽化合物 有色的乳糖发酵菌落 伤寒沙门菌等 （致病菌） 不发酵 伊红美兰不能结合 无色的乳糖不发酵菌落

EMB平板上的E.coli

SS培养基（沙门志贺培养基） 乳糖、中性红指示剂、胆盐、煌绿等抑制剂 选择抑制作用 （强选） 大肠埃希菌 产酸 桃红色乳糖发酵菌落 大肠埃希菌 产酸 桃红色乳糖发酵菌落 伤寒沙门菌 无色乳糖不发酵菌落 胆盐、煌绿：抑制大肠埃希菌及G+菌，提高肠道致病菌检出率 乳糖 发酵 中性红 呈红色 不发酵

肠道杆菌IMViC试验特性 吲哚 甲基红 V-P 枸橼酸盐 埃希菌属 + + — — 沙门菌属 — + — + 志贺菌属 +/— + — — 埃希菌属 + + — — 沙门菌属 — + — + 志贺菌属 +/— + — — 克雷伯菌属 — +/— +/— +/— 变形杆菌属 +/— + —/+ —/+

4、复杂的抗原构造  K抗原或Vi (荚膜) H抗原 (鞭毛) O抗原 (LPS侧链) F抗原 (菌毛)

谢谢！