起搏器植入术罕见并发症一例 天津医科大学总医院心内科 张文娟 万征 王清.

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起搏器植入术罕见并发症一例 天津医科大学总医院心内科 张文娟 万征 王清

病史 女性,69岁 进行性气短,乏力6年,呼吸困难伴不能平卧2个月入院 8年前因病态窦房结综合症(SSS)于外院安装VVI起搏器,手术后4小时再次手术(原因不详) 既往吸烟史10年

体格检查 Bp 130/80mmHg,P76bpm,R 24bpm 高枕位,发育正常,营养差,紫绀,表浅淋巴结无肿大,颈静脉怒张 双肺底可闻及干、湿性罗音,心界向两侧增大,心音低钝,P2>A2,心率86次/分,律不齐,心前区可闻及3/6收缩期杂音 腹软,肝肋下3cm触及,无触痛,腹水征(+) 腰骶部、双下肢高度指凹性水肿

实验室检查 UCG:LA 52cm;LVED 47cm;RA 63cm;RV50cm;EF 60%;二尖瓣反流(I°);三尖瓣反流(III°);PAP 44mmHg,膈叶运动受限且不能闭合 胸片 冠脉造影检查示正常冠状动脉 ECG:持续性房性心动过速,阵发性心房纤颤 程控起搏器无应答

膈叶运动受限且不能闭合

两肺纹理增多,心影扩大,可见两条起搏电极导线

拟诊讨论 心力衰竭的可能的病因??? 因“SSS”植入VVI起搏器术后即刻出现气短胸疼,两年后出现明显的气短、乏力、水肿,其间因出现心力衰竭而反复住院治疗 起搏器植入前,未发现结构性心脏病 本次住院除外缺血性心脏病导致心脏结构改变 UCG以右心增大为主,三尖瓣重度反流 半年前起搏器程控检查为窦性心律,起搏、感知功能正常 与起搏器植入相关的并发症 心室电极植入后影响三尖瓣关闭所致

拟诊讨论 4小时内两次手术植入两条心室电极,保留第一根心室电极的可能原因 电极穿孔而未拔除 电极与腱索缠绕不能拔出 电极穿过瓣膜进入到右心室不能拔出 术前三维超声心动图提示电极导线穿过三尖瓣膈瓣

临床诊断 心脏瓣膜疾病 三尖瓣重度反流 心功能Ⅳ级(NYHA分级) 病态窦房结综合征 慢快综合征 永久起搏器术后电池耗竭

治疗 对症治疗:利尿等 外科手术 三尖瓣生物瓣置换手术 植入心外膜起搏电极 拟更换双腔永久起搏器

术中所见 右心房明显增大、增厚, 右心室明显增大,三尖瓣环扩张 废用的心室电极穿过三尖瓣膈叶,头端插入后乳头肌内至心外膜下 去除两条心室电极后,植入三尖瓣生物瓣膜 心外膜电极固定于右心室心尖部外膜,测试阈值:0.7V/0.5ms 心房电测试10V不起搏,未见心房收缩故改用VVI起搏器

废用电极穿过三尖瓣膈瓣并粘连

经验教训 手术相关并发症的发生率约2%~10% 从解剖结构分析三尖瓣膈叶相对比较固定,电极头端相对较硬,客观上有穿破三尖瓣瓣膜的可能 笔者认为 操作电极时动作应轻柔,流畅,遇阻力不可用力推送 推送电极导线进入三尖瓣环时,指引钢丝须后退10~12cm,使电极头端变软“坐进”三尖瓣环 弯钢丝技术,电极导线以弯曲形状“坐进”三尖瓣环 不可反复扭转电极,造成电极导线在心腔打结,或者与心腔内网状结构缠绕,导致电极不能拔出 本例患者经历了8年慢性瓣膜损害的过程,最终导致严重的右心衰竭,实应引以为鉴。

谢 谢