子宫肌瘤 Myoma of uterus 绵阳三院妇产科 卫秀华 主任医师

重点难点 1、子宫肌瘤的分类、临床表现、诊断方法、处理原则 2、子宫肌瘤的发病因素及病理 3、子宫肌瘤与妊娠的相互关系

一、概念（DEFINITION） 2、多见于30～50岁的妇女(20％—25％) 子宫肌瘤 （Leiomyoma of uterus） 1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于30～50岁的妇女(20％—25％) 3、与体内雌激素的变化有关

子宫肌瘤

二、发病机制（PATHOGENESIS） 特点： 1．青春期后发生，绝经后萎缩 2、妊娠或应用雌激素增大 3、多与子宫内膜增生过长并存 4、瘤组织中雌激素受体含量增高，与 雌二醇的结合力增加20％。

三、分类（CLASSIFICATION） 宫体肌瘤和宫颈肌瘤。 １、肌壁 间肌瘤（intramural myoma） 占 60％～70％ ２、浆膜下肌瘤（subserous myoma） 占 20％，可形成带蒂 的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 ３、粘膜下肌瘤 （submucous myoma） 占10％～15％，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。

子宫肌瘤的分类

四、病理（PATHOLOGY） 巨检 Anatomy 实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。

四、病理 subserous myoma

四、病理（PATHOLOGY） 镜下特征（Histological features） 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。 漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织 细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。

四、病理 肌瘤变性 Degeneration of myoma 玻璃样变（hyaline degeneration）最多见。 囊性变： （cystic degeneration）继发于玻璃样变。 红色变： （red degeneration）多见于妊娠期或产褥期。 肉瘤变 （sarcomatous change） 钙化： （ degeneration with calcification）

Sarcomatous change Red degeneration

五、临床表现（Clinical Manifestation） 症状（SYMPTOM） 1、月经改变：（Change of menorrhea） 2、腹块（Belly tumor） 3、白带增多(More leucorrhea) 4、不孕（INFERTILITY） 20％～40％ 5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状 6、继发性贫血(Secondary anemia)

五、临床表现 1、月经改变： A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变 C、月经改变和肌瘤大小不成正比

五、临床表现 2、腹块（Belly tumor） A、 多位于下腹正中 B、清晨膀胱充盈时易扪及 C、质地坚硬，形态不规则

五、临床表现 体征 （SIGN） A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感 B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连

六、诊断（DIAGNOSIS） 1、育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史 2、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤 3、B型超声检查 是诊断子宫肌瘤的常用方法 4、腹腔镜和宫腔镜检查

六、诊断 B型超声检查

六、诊断 B型超声检查

七、鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) 妊娠子宫 卵巢肿瘤：腹腔镜可确诊 盆腔炎性包块： 子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫畸形

八、治疗（TREATMENT） 治疗原则 A、随访观察：小肌瘤、无症状，3～6月随访一次。 B、药物治疗 有生育要求的轻度患者，年轻无继续生育要求的重度患者 。 C、手术治疗 肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或继发性贫血时，需手术治疗。方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。 。

八、治疗 药物治疗 治疗原则 1、肌瘤小于2 .5个月妊娠子宫大小，症状轻。 2、近绝经年龄或全身情况不能手术者。

八、治疗 药物治疗 1、雄激素（ Androgen）副作用较大， 目前少用。 2、黄体生成激素释放激素类似物(Luteinizing hormone -releasing hormone agonists )患者经量减少或暂时性绝经。 3、其他：如米非司酮（mifepristone）

八、治疗 手术治疗 1、肌瘤切除手术 腹腔镜或剖腹直视下进行，也可经阴道切除。 1、肌瘤切除手术 腹腔镜或剖腹直视下进行，也可经阴道切除。 2、子宫切除手术 适用于①肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效；②不保留生育功能；③疑有恶变的患者。 50岁以下，卵巢外观正常的患者，可保留卵巢。

八、治疗 其他手术治疗 3、子宫动脉栓塞手术

复习思考题 1、子宫肌瘤的分类及病理变化？ 2、根据子宫肌瘤的分类、大小、有无变性，它们各不相同的临床表现及诊断方法是什么？ 3、子宫肌瘤和妊娠的鉴别诊断及处理原则？

Carcinoma of Endometrium 子宫内膜癌 Carcinoma of Endometrium 绵阳三院妇产科 卫秀华 主任医师

重点难点 1、子宫内膜癌的发病因素、病理及转移途径 2、子宫内膜癌的临床特点、诊断方法及FLGO分期、手术及病理分期 3、治疗原则是什么

一、概述（SUMMARY） 子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium)又称子宫体癌，指子宫内膜发生的癌。 1、绝大多数为腺癌； 2、女性生殖道常见恶性肿瘤（20%一30% ）； 3、高发年龄为58-61岁。

二、病因（ETIOLOGY） 1、雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 2、与子宫内膜增生过长有关 3、体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女→高危因素。 4、绝经后延 发生内膜癌的危险性增加4倍。 5、遗传因素

三、病理（PATHOLOGY） 巨检(Pathological anatomy) 1、弥漫型:癌灶常呈菜花样物生长。灰白或淡黄色，表面出血、坏死，有时形成溃疡。较少浸润肌层。可导致宫腔积脓。 2、局限型: 多见于宫底部或宫角部。呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。癌灶易侵犯肌层，有时病变虽小，但却己浸润深肌层。

Carcinoma of Endometrium（弥漫型）

三、病理（PATHOLOGY） 镜下特征Histologic features 1、内膜样腺癌:占80%一90%。 2、腺癌伴鳞状上皮分化 3、透明细胞癌 4、浆液性腺癌 核异型性较大，约1/3患者伴砂粒体。

四、转移途径(Paths of metastasis) 1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长。 2、淋巴转移（Lymphatic metastasis） 为内膜癌的主要较移途径。 3、血行转移（Hematogeneous metastasis） 少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。

Paths of metastasis

五、临床表现（Clinical Manifestations） 症状（SYMPTOM） 1、阴道流血 2、阴道排液 3、疼痛 4、全身症状

五、临床表现 症状（SYMPTOM） 1、阴道流血:主要表现绝经后阴道流血，或为持续性或间歇性流血；未绝经者诉经量增多、经期延长或经间期出血。 2、阴道排液:少数患者诉排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。

五、临床表现 症状（SYMPTOM） 3、疼痛: 晚期可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶堵塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。 4、全身症状: 晚期患者有贫血、消瘦、恶病质、发热等。

五、临床表现 体征 （SIGN） 早期检查无明显异常。 子宫增大、稍软。 晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。 若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。 子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物。

六、诊断（DIAGNOSIS） 1、病史 高危因素和家族肿瘤史。 2、临床表现 围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血 1、病史 高危因素和家族肿瘤史。 2、临床表现 围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血 3、分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。

六、诊断 4、其他辅助诊断方法 ⑴ 细胞学检查 ⑵ 超声检查 ⑶ 宫腔镜检查

Endometrial Adenocarcinoma 细胞学检查 Endometrial Adenocarcinoma

超声检查

宫腔镜检查

七、鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS) 功能失调性子宫出血 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓

8、预防（PREVENTION） 1、普及防癌知识，定期防癌检查。 2、正确掌握使用雌激素的指征。 3、围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者，绝经后妇女阴道流血定期复查。 4、注意高危因素，重视高危患者。

九、治疗（TREATMENT） 1、手术治疗 Ⅰ期患者应行子宫次根治术及双侧附件切除术，必要时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和(或)清扫术。 Ⅱ期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结清扫术。

九、治疗 2、手术加放射治疗 Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗。 Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内或体外照射。

九、治疗 3、放射治疗 老年或有严重合并症不能耐受手术或Ⅱ、Ⅲ期不宜手术者。 4、孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。

九、治疗 5、抗雌激素制剂治疗 他莫西芬 10-20mg，每日2次。 6、化疗 晚期不能手术或治疗后复发者。

十、随访（REEXAMINATION） ㈠、随访时间:术后2年内3-6月1次; 术后3-5年，每6个月至I年1次。 ㈡、随访检查内容 1、盆腔检查(三合诊) 2、阴道细胞学涂片检查 3、胸片(6个月至1年) 4、期别晚者，可进行血清CA125检查。

复习思考题 1、子宫内膜癌的诊断方法是什么？ 2、分段诊刮对子宫内膜癌发重要性是什么？ 3、子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的关系是什么？ 4、子宫内膜癌应与哪些疾病相鉴别？

谢谢