《中医伤科学》第六章第三节 下 肢 骨 折 广州中医药大学骨伤科教研室

下肢骨的构成 股骨 髌骨 腓骨 干 长 肌 肉 丰 厚 胫骨 距骨 中跗骨 足跖趾骨

下肢功能： 负重，行走 条件： 良好稳定性 双下肢等长 下肢骨折治疗问题 成角畸形（影响承重） 肢体短缩（跛行） 要求良好的对位对线

1. 股骨颈骨折

教学目的 了解：股骨颈骨折的药物治疗 熟悉：股骨颈解剖特点 掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。

股骨颈骨折 部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%~10% 多见60岁以上老人 近年发病率有所上升

股骨颈骨折 认识二个角 颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值：110º~140º 前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。 正常值：12~15º

股骨颈骨折 认识股骨头血供的三个途径 圆韧带动脉（营养头下小部分） 关节囊小动脉 （营养颈、大部分头） 股骨干滋养动脉 （从基底部）

股骨颈骨折 骨折病理分型 血供破坏大，骨折难愈合，预后差 头下型骨折 按骨折线部位分 颈中型骨折 基底部骨折 血供破坏少，骨折易愈合，预后好

股骨颈骨折 骨折病理分型 按骨折线走向 外展型 内收型 移位少，骨折稳定， 血运破坏少，愈合率高 移位大，骨折不稳定， 血运破坏大，愈合率低

股骨颈骨折 诊断要点 髋部疼痛 髋关节功能丧失 畸形 X线照片

股骨颈骨折 治疗方法（1） 手法整复 穿丁字鞋 传统疗法 皮肤牵引 骨牵引 配合中药

股骨颈骨折 治疗方法（2） 三翼钉 加压螺丝钉 手术疗法 多根克氏针 带血管植骨 人工髋关节

治疗上的二大难题 股骨颈骨折 股骨头缺血性坏死（占20~40%） 骨折不愈合率高 股骨头缺血性坏死（占20~40%） 骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 ……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮……等）

2、股骨转子间骨折 （股骨粗隆间骨折）

教学目的 了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗 熟悉：股骨粗隆间骨折的分型 掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。

股骨转子间骨折 股骨距： 致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富

股骨转子间骨折 分型

股骨转子间骨折 骨折X线片

股骨转子间骨折 手术治疗 优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症 缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染

3、股骨干骨折

教学目的 了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点 熟悉：股骨干骨折的早期并发症－失血性休克 掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合处理方法。

股骨干骨折 股骨干解剖特点： 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力） 股骨干 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A、V、N）

股骨干骨折 病因病理 间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折 直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折 儿童受伤：青枝骨折

股骨干骨折 骨折移位情况 上1/3骨折 中1/3骨折 下1/3骨折

股骨干骨折 诊断要点 大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失 异常活动 畸形（缩短、旋转、成角） X线照片

并发症 股骨干骨折 股骨干骨折内出血较多（500~1000ml） 出血量的估计 失血性休克 肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。 挤压综合征 脂肪栓塞综合征 发生要严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。 1、机械学说——游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说——应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺

股骨干骨折 优先处理并发症（休克、挤压综合征） 初处理： 现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）

股骨干骨折 治疗方法 (1) 手法整复 要点： 固定骨盆，双手握小腿，屈髋90º，屈膝90º，沿纵轴用力，纠正重叠移位

股骨干骨折 治疗方法 (2) 手法整复

股骨干骨折 治疗方法 (3) 牵引疗法 骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎） 皮肤牵引：儿童、老人、体弱

股骨干骨折 治疗方法 (4) —— 手术的选择 手法整复未成功 开放性骨折 合并A、V、N损伤 多段骨折 陈旧性骨折、畸形愈合

股骨干骨折 手术方式 外支架 髓内针 钢板螺丝钉

4、股骨髁上骨折 （股骨髁间骨折）

教学目的 了解：股骨髁上、髁间骨折骨折的药物治疗 熟悉：股骨髁上、髁间骨折解剖特点 掌握：股骨髁上、髁间骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。

股骨髁上骨折 位置： 在腓肠肌始点上2~4cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A

股骨髁上骨折 分 型 屈曲型 伸直型

股骨髁间骨折 在股骨髁上骨折的基础上，残余暴力继续作用于骨折部，将股骨髁劈成二块，成“T”或“Y”型骨折 骨折移位严重 属关节内骨折 后遗症明显

股骨髁上骨折 治疗方法 抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙） 切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎

股骨髁间骨折 手术方式

5、髌骨骨折

教学目的 了解：髌骨骨折的手术治疗 熟悉：髌骨骨折病因病机 掌握：髌骨骨折的诊断要点、治疗要求。

髌骨骨折 髌骨 伸膝作用 增强肌力 保护膝关节

髌骨骨折 骨折类型

髌骨骨折 治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。 无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节

6、胫骨髁骨折 （胫骨平台骨折）

教学目的 了解：胫骨平台骨折的病因病理 熟悉：胫骨平台骨折的诊断要点（包括各种合并损伤） 掌握：胫骨平台骨折的辨证治疗要点。

胫骨平台骨折 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重

胫骨平台骨折 病理分型 骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定 伴有关节结构（韧带、半月板）损伤

胫骨平台骨折 手术治疗为主 要求 解剖对位 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功

7、胫腓骨干骨折

教学目的 了解：胫腓骨干骨折的病因病理 熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征） 掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。

胫腓骨干骨折 胫骨解剖特点 横截面----上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形” 上1/3 中1/3 胫骨薄弱点-----交界处中下1/3 下1/3处-----皮包骨（表浅） 易开放性骨折 下1/3

胫腓骨干骨折 认识胫骨的血供情况 滋养A

胫腓骨干骨折 认识“膝——踝关节轴”的意义 当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎 生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴

胫腓骨干骨折 互不相通 认识小腿肌肉筋膜分区的意义 深筋膜包裹 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征

胫腓骨干骨折 分型 间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨折特点 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高） 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折 软组织损伤轻；

胫腓骨干骨折 分型 骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折 直接暴力：重物挤压、打击

胫腓骨干骨折 诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片： 并发症

胫腓骨骨折 诊断要点（2） 骨折X线片

胫腓骨干骨折 诊断要点（3） 国A损伤（上1/3骨折） ——足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折） 并发症 ——垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折） ——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失 创伤性休克 ——严重开放性骨折

胫腓骨干骨折 治疗（手法1） 要点： 对抗牵引纠正缩短移位

胫腓骨干骨折 治疗（手法2） 要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位

胫腓骨干骨折 治疗（手法3） 要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位

胫腓骨干骨折 治疗（手术1） 合并血管神经损伤 胫骨多段骨折 适应症 手法复位不成功（软组织嵌入） 合并有膝关节与踝关节损伤 开放性骨折

胫腓骨干骨折 治疗（手术2） 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 手术方式 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定 优点：可达满意功能和外形 缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死

胫腓骨干骨折 练功活动注意事项 练功期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正

胫腓骨干骨折 练功活动注意事项 出现向前成角，用两枕法纠正

8、踝部骨折脱位

教学目的 了解：踝部骨折脱位的病因病理 熟悉：踝部骨折脱位的诊断要点、骨折分类 掌握：踝部骨折脱位的辨证治疗要点。

踝部骨折脱位 负重量最大 外踝 动作灵活 （跖屈、背伸、内、外翻） 内踝 倾斜度（易内翻损伤）

踝部骨折脱位 内翻损伤机理 受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折

踝部骨折脱位 外翻损伤机理 受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折

踝部骨折脱位 诊断要点 踝部肿胀疼痛 踝 关节功能障碍 骨擦音 X线照片 外观畸形

踝部骨折脱位 手法整复（三踝骨折为例之一） 1、对抗牵引，纠正重叠移位

踝部骨折脱位 手法整复（三踝骨折为例之二） 2、内翻旋转，纠正外翻畸形

踝部骨折脱位 手法整复（三踝骨折为例之三） 3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位

踝部骨折脱位 手法整复（三踝骨折为例之四） 4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位

踝部骨折脱位 治疗中的有关问题 固定：选用石膏外固定，易塑型 治疗要求：形态上准确对位（适合距骨） 固定要可靠牢固（适应早期练功） 近年趋向：解剖对位，不得有误差 选择手术治疗 优点——部位浅、入路不复杂，易于固定 缺点——易感染

9、跟骨骨折

教学目的 熟悉：跟骨骨折的病因病理 掌握：跟骨骨折的手法整复要点。

跟骨骨折 负担全身50~60%重量 合并颅底、脊柱骨折 破坏足弓，影响负重

跟骨骨折 认识关节结节角（贝累氏角）意义 构成足弓后臂，弹簧作用 维持足够跖屈的力量 骨折整复标准 30~45º

跟骨骨折 病理分型（1） 不波及跟距关节面骨折 骨折移位不大，结节关节角改变不大

跟骨骨折 病理分型（2） 波及跟距关节面骨折 骨折移位大，结节关节角变小或负角， 不稳定，弹性差，创伤性关节炎

跟骨骨折 诊断要点 跟部肿胀、瘀斑、疼痛 畸形：足跟横经增宽，足弓变平 常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状） T12~L1骨折（疼痛、腰功能） X线照片：侧轴位

跟骨骨折 治疗方法 无移位：禁负重4~6周，外敷活血祛瘀药 有移位：麻醉下 手法整复 克氏针撬拨法 外固定支架 石膏外固定 预后：创伤性关节炎 步行疼痛——关节融合术

10、跖骨骨折

教学目的 熟悉：跖骨骨折的病因病理 掌握：跖骨骨折的手法整复要点。

跖骨骨折 直接暴力：打击、压砸 多根跖骨骨折 间接暴力：长途跋涉， 疲劳骨折，单根跖骨骨折

分型 跖骨干骨折：开放性， 多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位 基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少 跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应

跖骨骨折 治疗 必须纠正：1、上下重叠移位（三根以上骨折） 2、向足底成角 方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定 手术内固定 中后期配合中药熏洗

11、趾 骨 骨 折 （自学）

流行病学 占足部骨折第二位。 多因重物砸伤或踢伤所致。

分类 重物——粉碎或纵裂骨折 踢伤——横断或斜行骨折

并发症 常合并皮肤或趾甲损伤。 ——容易引起感染。 ——注意保持清洁。 ——甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。 ——严重跖侧成角：应予纠正。

治疗 手法复位——邻趾固定法固定3~4周。 开放骨折——手术——清除游离小骨片——内固定。

内治法 按骨伤三期辨证用药。 早期应以清热解毒，活血祛瘀为主。

小结和思考题 1、治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意什么问题？为什么？ 2、下肢骨折中哪些骨折易造成血管神经损伤？为什么？ 3、下肢骨折中哪些骨折易造成缺血性坏死或迟缓愈合或不愈合？为什么？ 4、掌握股骨干骨折骨折移位机理。