第四节 人体脊柱临床不稳定问题 一、概述 人体脊柱临床不稳定是指在生理载荷下，失去保持脊椎骨之间的相互关系的能力，损坏和刺激脊髓和神经根，并且发生由于结构变化而引起不允许的变形和疼痛。 生理载荷：病人正常活动时承受的载荷 不能允许的变形：指病人感到不能承受的大变形 不能承受的疼痛：指非麻醉药物不能控制的疼痛 临床不稳定性可由损伤、疾病、外科手术或三者的某种组合引起 肌肉在脊柱的临床稳定性方面作用不突出
稳定与不稳定脊柱骨折 稳定骨折：骨或软组织结构没有明显的移位或畸形。 稳定骨折时，尽管患者疼痛，但是，脊柱可承受生理载荷。 不稳定骨折：脊柱不能移承受正常载荷，承载有引起进一步神经损伤的危险，另外，不稳定骨折常有明显畸形及不能忍受的疼痛。 泪滴状骨折(脊柱可继续承担正常生理负载) 结核病灶 粉碎骨折(有潜在神经损伤，脊柱不能承担生理负载 )
脊髓的生物力学特性 （1）脊髓具有弹性，它可随运动、椎管的尺寸改变而变形 （2）脊髓的灵活性：在轴向上有较好的弹性；但在水平方向很难适应相应的变形
二、不稳定的生物力学因素 脊柱不稳定的生物力学因素，是在生理载荷下，脊柱某部分的异常位移，位移可能是平移、旋转或者是二者的某种组合，类似的生理载荷，可以是力、力矩，或二者的某种组合。 1. 位移 平移：如双侧关节面断裂错位后的椎体移位。 旋转：如脊柱发生单侧关节面错位和椎间盘的部分断裂，当此脊柱承受轴向力矩时，上脊柱将会有围绕靠近完整关节面的轴向旋转。
2. 韧带的结构特点对脊柱稳定性的影响 韧带的类型：纵韧带能提高对平移、脊突间韧带对弯曲、旋转的稳定性 韧带的截面积与其提供的稳定性成正比。纤维环提供的稳定性最大 韧带离开旋转中心的距离：距离越远，提供的稳定性越大。 脊间韧带提供比椎间盘较大的力臂，但椎间盘由于强度要大得多，所以在脊柱的稳定性方面起着更大的作用。 M2 M1 L1 L2
3. 移位和髓核侵占 AR AR AR 角位移 旋转 平移
三、枕骨-寰-枢椎复合体 纵向延伸部件：前纵韧带、顶膜、十字韧带、项韧带，与全部三个组件连接。 稳定结构 跨过一个元素而对两个关节提供某种稳定性的翼状韧带和顶端韧带
弯曲：由大孔环前缘与齿突的骨接触来限制 拉伸：由覆盖膜约束 侧弯：由翼状韧带限制 旋转：由翼状韧带控制 异常前移：由十字韧带约束 环枢关节
四、下位颈椎 颈椎的稳定性：椎间盘、前后纵韧带、黄韧带 对于承受载荷的运动段，骨的损坏在椎间盘和黄韧带之前发生。 前部结构：后纵韧带及其前部所有结构 后部结构：后纵韧带后部所有结构 黄韧带 横突间韧带 关节面韧带 临床稳定性的基础结构：全部前（后）部结构加上一个后（前）部的一个元素 后纵韧带 棘间韧带 前纵韧带 棘上韧带
颈椎损伤的特点： （1）颈椎位移程度与脊髓损伤的严重程度之间没有确定的关系 （2）脊柱复杂的骨和韧带结构可以适应足够大的变形以致使脊髓损伤，但仍保持在它的弹性范围内。 （3）当牵连到神经，特别是脊髓损伤时，可认为是临床不稳定
五、胸椎和胸腰椎 在所有椎体中，力学性能最强，活动性小 椎体和椎间盘的轻微楔形，形成正常胸椎的向后弯曲，这种解剖特点致使胸椎段在弯曲时倾向于不稳定 椎间盘为主 前、后纵韧带参与 稳定性 肋骨关节提供附加稳定性 放射状韧带和各种肋横突韧带，使相邻脊椎中间联系更紧密 棘上韧带对稳定性不起重要作用 不稳定情况： 前楔形、侧楔形、压缩性骨折是稳定的 错位、断裂错位导致不稳定
六、腰椎段 稳定性因素：前纵韧带，纤维环 关节面错位、关节突断裂将引起不稳定 竖立肌、肢肌、腰肌，在保持腰脊的起立和坐姿功能中都有主动作用，它们也对腰椎承受大载荷起作用。 在腰椎段，脊髓及神经元素占据的空间较多地超过它们实际利用的空间，所以当出现神经缺损时，是临床不稳定的预兆。 脊突间韧带对成年人的下腰椎段的临床稳定性很小或无贡献
七、骶骨
骶髂关节保持完整，切除和未切除的两类试件，都有在骶骨侧面部分发生破坏 骶骨通过S1切除，留下一些相关的骼骨，允许在手术后期，承受全部体重行走。 韧带的损坏、骨和关节的断裂或错位以及髋关节前的骨盆环结构破坏，只会引起疼痛，不会引起不稳定。
知识点 概念：人体脊柱临床不稳定（生理载荷、不准许的变形及疼痛）；脊柱不稳定的生物力学因素 脊髓的生物力学特性 韧带的结构特点和稳定性 下位颈椎、腰椎的稳定性各与哪些因素有关
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