第二十八章 抗心绞痛药
心绞痛是心肌对血及氧的需求与供应之间发生矛盾，即冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的需要而引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性、压榨性绞痛或闷痛，可放射至左上肢。 常见原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病。
心绞痛分型 1、劳累性：最常见，体力活动时发病，稳定型、初发型、恶化型。 2、自发性：与心肌耗氧量无明显关系，卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛。 3、混合性：
影响心肌供氧及耗氧的因素 心肌供氧取决于： 心肌耗氧取决于: 冠脉血流量 冠脉灌注压 侧支循环 心肌收縮力、心率 心室壁张力(与室内压和容积呈正比)
治疗关键是缓解心肌血氧的供需矛盾 动、静脉的氧分压差↑ 心肌氧供↑ 冠状动脉的血流量↑ 心肌收缩性↓ 心肌耗氧量↓ 心率、射血时间↓ 心室壁肌张力↓
动、静脉的氧分压差 心肌氧供 冠状动脉的血流量 正常时能摄取血液氧含量的65%~75%，已接近极限。 冠状循环的储备力：可扩张 运动时；血流量↑ 6 ~ 7倍 缺氧时：血流量↑ 4 ~ 5倍
冠状动脉动脉粥样硬化时 冠状动脉狭窄、分支闭塞 储备力↓ 扩张性减弱↓ 血流量↓ 因此依靠增加冠状动脉的血流量来增加氧供应是受限的。
影响心肌耗氧量的因素 心室容积 心室壁肌张力 心室腔内压力 心肌收缩性 射血时间、心率
药物干预的方式 原则：缓解心肌血氧的供、需矛盾 1、↑冠脉供血量：舒张冠状动脉，或促进侧枝循 环的形成，↑缺血区的血流量 2、↓心肌耗氧量： ↓心脏的前、后负荷 ↓心率 ↓心肌收缩性 3、抗血小板、抗血栓：阿司匹林、肝素
分类：三类 硝酸脂类 受体阻断药 钙拮抗药
一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 常用药物： 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 亚硝酸异戊酯 功能基团为O-NO2
硝酸甘油（nitroglycerin) 药理作用： 1、血管：松弛血管平滑肌，舒张动脉及静脉，对后者作用更强。可舒张较大的冠状动脉。 2、心脏：无明显直接作用，主要是其扩管作用的间接效应。负荷降低，心率可因降压而反射性增快。
抗心绞痛作用的机制 1、扩张静脉（容量血管）回心血量前负荷心室充盈度及室壁张力耗氧 较大剂量时也可扩张动脉心后负荷耗氧 2、硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管、狭窄的冠状血管及侧枝血管，而对阻力血管的舒张作用微弱。
图表24-2
心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 输送血管 阻力血管 非缺血区 缺血区 非缺血区 缺血区
3、使冠状动脉血流量重新分配，增加心内膜下缺血区的血流量
冠脉 心外膜 小动脉 正常区 + ++ 心内膜 心内膜下血管丛 心肌缺血时供血情况
硝酸甘油抗心绞痛的药理作用 小结 ： 1.增加缺血区的血流量，增加供氧 2.降低心肌耗氧量，减少对氧的需要
舒张血管的机制： 在血管平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO NO激活平滑肌细胞的鸟苷酸环化酶，cGMP 胞浆中Ca2+ 平滑肌松弛 NO抑制血小板聚集和粘附
体内过程 口服吸收缓慢，首过代谢明显，F仅8% 舌下含服0.3-0.6mg，3min起作用，维持约30min。生物利用度80%，血浆半衰期3min。经肝代谢结合后由尿排出。 也可经皮肤给药，2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏（5-10mg）涂或贴于胸前或上臂皮肤。
临床应用 1、心绞痛：各型均有效，能终止发作，也可预防 发作。 2、急性心肌梗死：↓耗氧量，抗血小板聚集、粘 附，缩小梗死面积。小剂量。 3、心功能不全：重度、难治性
不良反应及耐受性 长期反复用药可引起耐受性。停药10天可恢复药效。补充含巯基的药物可阻止，也可采用间歇给药法。 1、血管舒张反应 面红，搏动性头痛，眼压增高，体位性低血压。剂量过大时血压过度↓→冠脉流量↓→反射性兴奋交感神经，兴奋心脏→耗氧量↑，加重心绞痛。 2、高铁血红蛋白血症 3、快速耐受性 长期反复用药可引起耐受性。停药10天可恢复药效。补充含巯基的药物可阻止，也可采用间歇给药法。
二、肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（propranolol) 药理作用： 1、降低心绞痛时增高的交感活性及心肌耗氧量 2、改善缺血区的供血：用药后非缺血区血管阻力↑缺血区阻力血管由于缺氧呈现代偿性扩张状态，冠脉血流再分配；舒张期↑使内膜区供血↑。 3、促进氧自Hb的解离 4、不利方面：收缩性↓→心室舒末容积↑，射血时 间↑→耗氧略↑
临床应用 除变异性心绞痛之外的心绞痛均有效，10mg,tid开始，逐渐增加剂量。 与硝酸甘油合用可相互取长补短：取消硝酸甘油的反射性心率加快，缩小普萘洛尔导致的心室容积扩大；两者有协同作用，剂量应偏小。 注意： 长期使用后如果停药应逐步减量，否则会引起心梗。 严重心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者禁用。
三、钙拮抗剂 硝苯地平(nifedipine)、维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓、哌克昔林及普尼拉明 药理作用及应用 1、扩张血管，降低心脏前、后负荷 2、降低心肌收缩性，降低心肌耗氧量 3、扩张冠脉，改善缺血区的供血供氧 4、防止钙离子超负荷，避免心肌坏死 5、对变异性心绞痛疗效最好，可与普萘洛尔合用。
四、其他抗心绞痛药 吗多明：作用及应用与硝酸甘油相似，但维时较长且不易产生耐受性。 中药：活血化淤类，地奥心血康，保心丸等含丹参、川芎、红花的中成药