河南科技大学第一附属医院心内科 冠心病的分型及治疗

什么是冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,也称缺血性心脏病。 冠状动脉闭塞的位置 粥样硬化斑块

冠心病是怎么发生的

冠心病是怎么发生的 动脉粥样硬化斑块有两种： 血管狭窄 冠心病、心绞痛 心肌梗死、猝死 辉瑞制药有限公司 稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂 不稳定斑块：“皮薄馅大”， 容易破裂 斑块破裂形成血栓， 闭塞血管 辉瑞制药有限公司

真实血管解剖 狭窄50%的血管 正常的血管 狭窄90%的血管

冠心病分型 根据病理解剖和病理生理分型 心绞痛型（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛） 心肌梗死型（ST段抬高性和非ST段抬高性） 无症状性心肌缺血型 心力衰竭和心律失常型 猝死型

根据临床分型 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定心绞痛、 ST段抬高性和非ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死 慢性冠心病（CAD）或慢性缺血综合征 稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭

心绞痛 稳定型心绞痛（稳定型劳力型心绞痛） 稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。

心绞痛 不稳定型心绞痛的分型 不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内)，或静息时发作的心绞痛。是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型： (1)初发劳力型心绞痛：在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。 (2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

心绞痛 (3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 (4)梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病24h～1个月内发生的心绞痛。 (5)变异型心绞痛：静息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高，为冠状动脉突然痉挛所致。

心绞痛症状特点 胸骨后、心前区、剑突下及右胸的压榨感、闷胀感、疼痛及 无法形容的不适感伴随明显的焦虑、持续3到5分钟，但很少超过15分钟。常发散到左侧臂部、肩部、下颌、咽喉部、背部，也可放射到右臂有时伴出汗，恶心呕吐。有时候心绞痛不典型在老年人可表现为气促、乏力、嗳气。

心绞痛的常见诱因 冷空气刺激 大量吸烟 情绪激动。生气、悲伤或高兴。 以上几点往往由于合并有冠状动脉痉挛导致供血不足所致。 过度体力活动或运动是最常见的诱发因素。如快走、上坡、爬楼梯等。主要原因是运动过程中心肌耗氧量增加，引起心绞痛。 饱餐后。

心肌梗死型 梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感、闷塞感，甚至刀割样疼痛伴濒死感。位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至肩部、颈部、下颌、以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致、但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，反酸，烧心，容易与腹部疾病混淆。伴有低热、烦躁不安、多汗和冷汗、恶心、呕吐、心悸、头晕、极度乏力、呼吸困难，持续30分钟以上，常达数小时。

无症状性心肌缺血型（隐性冠心病） 有些病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现。部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现 。

心力衰竭和心律失常型 部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，出现活动耐量下降、浮肿、气促、乏力及夜间阵发性呼吸困难等。还有各种心律失常（房性及室性早搏，房颤、房速、短阵室速）表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。

猝死型 由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。

冠心病的诊断 详细的询问病史，了解发病诱因，发病特点，仔细查体了解体征变化。 进行辅助检查（心电图，心脏超声，动态心电图，胸片，冠状动脉造影或CTA以及冠脉内超声检查，进行心肌酶学，电解质，血脂等生化检查） 综合以上明确诊断

身边可以应用的工具 心电图检查简单易行，可重复进行。对比无症状，发病时，及缓解时的心电图改变，对冠心病的诊断有重要意义。建议18导心电图检查，避免遗漏右室和后壁的改变。病人缓解状态时心电图可表现正常，所以多做心电图捕捉演变。

心脏超声可以了解心脏的大小，室壁的厚度及运动，瓣膜的启闭情况，评价心脏功能。有的病人心绞痛发生后可能出现乳头肌功能不全，瓣膜闭合障碍。 胸片可以从平面角度上了解心脏大小及肺部情况。

急性前壁高侧壁心梗

急性下壁心梗

左冠闭塞急性前壁心梗

心绞痛病人的治疗 基础的药物治疗及改良生活方式是冠心病治疗的根基 降胆固醇治疗（他汀类） 合理膳食 控制高血压 适量运动 控制糖尿病 抗凝抗血小板制剂 β受体阻滞剂 硝酸酯类等扩血管药 ACEI和ARB应用 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 心理平衡

常用药物 硝酸酯类：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔 他汀类：阿托伐他汀，氟伐他汀，辛伐他汀 抗血小板类：阿司匹林，氯吡格雷

心绞痛病人的治疗 有条件的话在积极的药物治疗的同时尽早冠脉造影明确冠脉情况以指导更有效的治疗。如PCI术及冠脉搭桥。积极有效的血运重建有助于改善病人的生活质量。

右侧冠状动脉（RCA）的冠脉造影图像 可清晰的看到右冠中段重度狭窄

右侧冠状动脉冠脉造影提示重度狭窄 进行PCI术支架扩张释放 支架植入后血管重新塑形，血流通畅

急性性心梗的治疗 记住“时间就是心肌”，尽早开通与梗死相关的闭塞的血管就可以使心肌的损伤降到最小，而这些措施必须在发病后6小时之内实施。 对于有条件的病人，在快速初步处理后，可立即送至有急诊PCI术条件的心脏介入中心（发病3小时内到达最佳）。 对不可能在3小时内到达的急性ST段抬高心梗病人，可立即静脉溶栓，在溶栓后45分钟仍症状不能缓解的病人，仍建议及时转院。 对于不能及时接受急诊PCI术的急性非ST段抬高心梗病人，应加强抗凝抗血小板治疗，不适于静脉溶栓。

急性性心梗的治疗 对于发病24小时以上的病人，症状缓解，生命体征相对稳定的病人，如有条件可在14天后择期冠脉造影，必要时PCI术治疗。

心力衰竭和心律失常型冠心病 心力衰竭和心律失常型的病人除积极的药物治疗，充分的血运重建治疗外。如有EF<35%，无论是否有室速发生，条件许可应考虑ICD治疗。如同时有束支传导阻滞，可考虑CRTD治疗。

向大家介绍几个冠心病方面的误区

误区：“经常胸痛肯定是心绞痛” 不是所有的胸痛都是心绞痛或与心脏有关的。很多没有心脏病的人也会有前胸疼痛等不适感，呈瞬间消失或持续性隐痛，但与活动无关，甚至活动后胸痛缓解。还有些人白天活动较多时并无任何不适，而到晚间休息时感到胸部不适，这种疼痛通常与心脏无关，可能与神经、肌肉有关。另外肺炎、肋间神经炎、胃炎、食管炎及带状疱疹也会引起胸部疼痛等不适感。因此发生胸痛要及时就医，明确诊断，既不要将任何胸背部不适都当成冠心病而背上沉重的包袱，也不要随便用药而耽误积极有效的治疗。

“心电图正常就能排除冠心病” 心绞痛发作时应有心电图异常——心肌缺血的改变，主要表现为ST段的明显下移或上抬。当心绞痛缓解后上述异常也常随着消失或改善。这个特点是医生诊断心绞痛的关键之一。正如许多人已知道的：有冠心病的人平时在不发作时做的心电图常常是正常的。但很多人却不知道另一方面。

误区：“心电图不正常就提示有冠心病” 很多正常人可以有心律失常或 ST-T的轻度改变；某些药物和体内代谢的改变也会引起上述变化。 不能单凭1～2份心电图来判断冠心病。医生诊断疾病绝不是单凭心电图，而要通过查体、仔细问诊，再结合心电图、超声心动图等必要的检查，进行全面综合的分析才能做出正确的诊断的。

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