第七章 DNA合成障碍性贫血

授课目标： 1.掌握巨幼细胞性贫血的实验室检查 2.掌握巨幼细胞性贫血的诊断 3.熟悉巨幼细胞性贫血的鉴别诊断 4.了解维生素B12和叶酸的代谢和代谢检验

第一节 概 述 概念 DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。

（一）维生素B12 一、维生素B12和叶酸的代谢 维生素B12 (vitamine B12）又名钴胺，是一种含钴的红色化合物。 由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。 为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。 人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。

一、维生素B12和叶酸的代谢 1.来源 维生素B12仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等）合成。 成人每天维生素B12的需要量为2～5 μg，体内的贮存量约为4～5mg，可供机体3～5年的需要，故一般情况下不会造成维生素B12的缺乏。

一、维生素B12和叶酸的代谢 2．吸收和转运 食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合为维生素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。 盐酸、胃蛋白酶 12指肠、胰蛋白酶 钙、镁，pH 胃壁细胞的内因子

一、维生素B12和叶酸的代谢 影响维生素B12吸收和转运的因素

一、维生素B12和叶酸的代谢 3．排泄 维生素B12每天从尿中排泄约0～0.25μg，与肌肉注射量成正比。

一、维生素B12和叶酸的代谢 （二）叶酸 1．组成 叶酸(folic acid，FA)又称喋酰谷氨酸(pteroylglutamic acid)，是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。 2．性质 FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。FA结合的谷氨酸越多，越不容易水解。

一、维生素B12和叶酸的代谢 3．需要量 据WHO的建议每日叶酸的需要量为： 成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女300μg，孕妇400μg。 体内FA的贮存量约为5～20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。 在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3～6倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。

一、维生素B12和叶酸的代谢 4.分布 FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。 5.合成 人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。

一、维生素B12和叶酸的代谢 6．吸收 食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FA约80%被吸收。

一、维生素B12和叶酸的代谢 7．代谢 FA在肠道吸收后转变为N5-甲基四氢叶酸，经维生素B12的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式而储存。

一、维生素B12和叶酸的代谢 8.排泄 FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的FA排泄。胆汁中的FA浓度为血液中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。

(三)维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用 影响 VitB12

二、维生素B12和叶酸代谢检验 （一）血清和红细胞维生素B12 测定 1.血清维生素B12测定 常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。 参考区间 200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。

二、维生素B12和叶酸代谢检验 2．尿甲基丙二酸测定 维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。 正常人尿中仅排出微量(0～3.5mg/24h)。

二、维生素B12和叶酸代谢检验 3．维生素B12吸收试验(Schilling试验) 口服57Co标记的维生素B120.5mg，2h后肌内注射未标记的维生素B12 1mg，用于置换体内结合的维生素B12，使标记的维生素B12随尿排除。收集24h尿液，测定放射性同位素活性，正常人排出量为口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示维生素B12吸收不良。

二、维生素B12和叶酸代谢检验 间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断，否则为肠道吸收不良。 以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中57Co标记维生素B12排出增多，提示维生素B12缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。

二、维生素B12和叶酸代谢检验 （二）血清和红细胞叶酸测定 1.血清和红细胞叶酸测定 用微生物法和放射免疫法测定。 参考区间 血清叶酸：6～20ng/ml，叶酸缺乏者常低于4ng/ml； 红细胞叶酸：150～600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。 红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。

二、维生素B12和叶酸代谢检验 2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu) 排泄试验:患者口服组氨酸15～20g，收集24小时尿测定排出量。 正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。 叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGlu转变为谷氨酸障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿排出。

二、维生素B12和叶酸代谢检验 3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查 (1)脱氧尿嘧啶核苷抑制试验   (2)诊断性治疗

第二节巨幼细胞贫血 概念 巨幼细胞贫血（megablastic anemia, MA）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。

一、临床表现

一、临床表现 （一）巨幼细胞贫血的病因和分类 营养性巨幼细胞贫血 恶性贫血 其他原因所致的巨幼细胞贫血

一、临床表现 1.发病原因 ①摄入不足 ②吸收障碍 ③细菌、寄生虫夺取 ④利用障碍 ⑤需要增加而得不到补充

2.分类及病因 分类 常见缺乏原因或疾病 叶酸缺乏 摄入不足 营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿 需要量增加 妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病） 吸收利用障碍 空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰 、先天性酶缺陷 丢失过多 血液透析 维生素B12缺乏 营养不良（素食者、肉类食品缺乏） 胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏 药物抑制DNA合成 嘌呤合成抑制药 甲氨喋呤， 巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等 嘧啶合成抑制药 甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等 胸腺嘧啶合成抑制药 甲氨喋呤，氟尿嘧啶等 DNA合成抑制药 羟基脲，阿糖胞苷等 其他原因 先天性缺陷 Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症 未能解释的疾病 MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血

一、临床表现 （二）发病机制

二、实验室检查

二、实验室检查 （一）血象 红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。

二、实验室检查 网织红细胞轻度增高。 白细胞减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼稚粒细胞。 血小板正常或减低。

二、实验室检查 （二）骨髓象 增生明显活跃或活跃 。 红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常>10％，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly 小体。

二、实验室检查 粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。

二、实验室检查 巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂细胞。 成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。

二、实验室检查 （三）细胞化学染色 骨髓铁染色 细胞外铁、内铁增高。 糖原染色 原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。

二、实验室检查 （四）VitB12检验 1.血清维生素B12测定 2.甲基丙二酸测定 3.维生素B12吸收试验 4.诊断性治疗试验

二、实验室检查 （五）叶酸检验 1.叶酸测定 2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验 3.组氨酸负荷试验 4.血清高半胱氨酸测定

二、实验室检查 （六）其他检验 1.血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。 1.血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。 2.胃液检查 恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降。

三、诊断和鉴别诊断 根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象变化，巨幼细胞贫血的诊断一般并不困难。 维生素B12和叶酸测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和维生素B12吸收试验等特殊检查，不仅有助于巨幼细胞贫血的诊断，还可进一步鉴别维生素B12缺乏抑或叶酸缺乏所致。

二、实验室检查 鉴别诊断 骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的细胞形态特征，巨幼红细胞可达30%～50%，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒系的巨幼样变。 红白血病（红血病期）：PAS幼红细胞阳性， 叶酸、VitB12治疗无效。 MDS：三系病态造血，铁染色、PAS幼红细胞可阳性，叶酸、VitB12治疗无效。

二、实验室检查 巨幼细胞贫血诊断标准 （一）维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血 临床表现： 贫血症状。 消化道症状及舌痛、色红、乳头消失，表面光滑。 神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重者可有平衡失调及步态障碍，可出现周围神经病变及精神抑郁。儿童表现精神障碍和智力低下。

二、实验室检查 实验室检查： 大细胞贫血,MCV>100fl,红细胞呈大卵圆形。 白细胞和血小板常减少，核右移，偶尔出现晚幼粒和中幼粒细胞。 骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。

二、实验室检查 1.血清维生素12测定(放射免疫法)＜74 pmol/L (＜100ng/ml)。 生化检查 1.血清维生素12测定(放射免疫法)＜74 pmol/L (＜100ng/ml)。 2.红细胞叶酸测定(放射免疫法)＜227nmol/L(＜100 ng/ml)。 具备上述实验室检查中生化检查(1)、(2)项者，诊断为维生素12缺乏。 患者可能同时伴有临床表现的第2、3项(或仅有第3项)。如加上贫血症状及实验室检查第1及第3(或2)项者诊断为维生素12缺乏的巨幼细胞贫血 。

二、实验室检查 叶酸缺乏的巨幼细胞贫血 临床表现： 贫血症状。 常伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹胀及腹泻等。舌质红，舌乳头萎缩，表面光滑呈“牛肉舌”。

二、实验室检查 实验室检查： 大细胞性贫血。多数红细胞呈大卵圆形,网织红细胞常减低。 白细胞和血小板常减少，核右移。 骨髓增生明显活跃，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞大于10%，粒系和巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞核分叶过多、血小板生成障碍。

二、实验室检查 生化检查 (1)血清叶酸测定(放射免疫法)＜6.91nmol/L(＜3ng/ml)。 具备上述生化检查(1)、(2)项者，可能同时具有临床表现的1、2项，诊断为叶酸缺乏。如有临床表现1、2项，加上实验室检查1及3(或2)项者，则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血 。

二、实验室检查 恶性贫血 临床表现： 贫血症状。 消化道症状及舌痛、色红、表面光滑。 神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变，及周围神经病症

二、实验室检查 实验室检查： 1.大细胞性贫血，红细胞多呈卵圆形,网织红细胞常减低。 2.白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者常在5%以上，或6叶者>1%）。 3.骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。

二、实验室检查 4．特殊检查 (1)血清维生素12测定（放射免疫法）＜29.6 pmol/L(＜40 pg/ml)。 (2)血清内因子阻断抗体阳性。 (3)维生素B12吸收试验(Schilling试验)：24h尿液排泄量＜4%，加内因子后可恢复正常(＞7%)。 具备上述临床表现的第1、2、3项(或仅有第3项)、实验室检查的1、3项及特殊检查中的(1)、(2)项者，怀疑有恶性贫血。确定诊断需有特殊检查中的(3)项。

The end!