妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy 北京大学人民医院产科 张丽江

一 发生率及死亡率 发生率：1-4%; 死亡率：2%左右 占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 一 发生率及死亡率 发生率：1-4%; 死亡率：2%左右 占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4% 第一位; 全国：84年， 21省市自治区, 第二位; 91年， 30省市自治区, 第三位; 92年， 第二位. 97年， 第一位： 内科合并症占21.12%

风心病:70%, 先心:18% 妊高征心脏病5% 围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见 心脏病构成比: 风心病:70%, 先心:18% 妊高征心脏病5% 围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见 风心:先心 20:1-->3:1-->1:1-3

与心脏病的相互影响 二 妊娠、分娩、产褥 (一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume): 二 妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响 (一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume): 平均增加1500ml,30-45% ; 6周开始, 20周后加速, 32-34周高峰!

2 血液动力学改变: 血液稀释、 心率加快、 心排出量(cardiac output) 增加 20-40% ； 下腔静脉压增加 ->仰卧综合征;

3 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变 (向左上移位);

I 程: 阵发性回心血量↑500ml， 心排出量↑20%； Ⅱ程: 肺循环↑，外周阻力↑， 腹压上升； Ⅲ程: 充血性心力衰竭， (二) 分娩期 during labor and delivery I 程: 阵发性回心血量↑500ml， 心排出量↑20%； Ⅱ程: 肺循环↑，外周阻力↑， 腹压上升； Ⅲ程: 充血性心力衰竭， 周围循环衰竭；

(三)产褥期 puerperium 心脏病死亡原因： 心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关： 产后3天：血容量↑ （子宫血流,下腔静脉,组织水分） 心脏病死亡原因： 心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关： ①32—34周; ②产时; ③产后24小时-3天。

(四)心脏病对妊娠的影响： 心衰→缺氧→ →FGR (10—20%低体重儿） →窘迫 fetal distress →早产 preterm birth（15—25%） →围产儿死亡 Perinatal mortality （3—10%）

症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现; 咯血发绀：无 体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分; 肝脾大： 无 (一)妊娠期生理性变化 三 诊断 diagnosis ： (一)妊娠期生理性变化 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现; 咯血发绀：无 体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分; 休息后可恢复。 肝脾大： 无

肺底罗音: 深吸气后可消失 杂音: Ⅱ级柔和吹风样 X 线检查: 心脏呈横位 心电图: 电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动: 未见异常

(二)妊娠期病理性变化 症状：心慌气短: 孕前、或孕早期出现 咯血发绀: 可有 体症：脉搏: >100次/分 肝脾大: 可有 休息后不恢复 肝脾大: 可有 肺底罗音:持续存在

杂音:. 收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查:. 心界扩大, 个别心室或心房扩大 心电图:

心脏功能的分级： Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。  Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。  Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。   Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

(二) 心衰先兆：（早期心衰） 休息时 心率 > 110次/分， 呼吸 > 20次/分; 稍活动即感胸闷、气短、心悸; 夜间憋醒、端坐呼吸; 肺底持续罗音,咳嗽后不消失。

四 心脏病的种类及预后： (一)风心病： 1 二尖瓣狭窄： 易发生肺水肿及心衰； 预后与二尖瓣狭窄程度成正比； 左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血

可胜任妊娠 2 二尖瓣关闭不全： 左心室返流左心房->心房扩张, ->左心室扩张, 左心房,肺静脉毛细血管压力增加; 孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。

3 二尖瓣狭窄伴关闭不全: 易诱发肺水肿,心衰。 4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡 5 主动脉关闭不全： 妊期心率快，舒张期时间短， 返流↓，可耐受妊娠。

(二)先心病： 1 左→右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠, 潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率

2 右→左分流：紫绀型 不宜妊娠! 孕母死亡率 5-10%， 围产儿死亡率 30-40% Fallot 四联症最常见 孕母死亡率 5-10%， 围产儿死亡率 30-40% Fallot 四联症最常见 （ 室缺、 肺动脉狭窄、 右心室肥厚、主动脉骑跨） 艾森曼格综合征

妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭. （三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH) 妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.

1 妊高征基本病理变化: 冠状动脉痉挛, 外周阻力增加, 血压升高; 血管内皮细胞受损, 血液凝固性增强, 红细胞压积和血液粘度增高; ---> 低排高阻, 血液凝固性增强, 血液浓缩, 流变性障碍。

2妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧--> 心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉挛--> 心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附加因素: 贫血和低蛋白血症 诱发因素: 不恰当的扩容

3 妊高心脏病症状: 1 严重水肿，或隐性水肿； 2 轻咳、夜间呛咳； 3 心电图ST段、T波改变； 4 左心衰症状。

(四)围生期心肌病 PPCM Peripartum Cardiomyopathy 1 概述 过去无心脏病史； 此次妊娠无任何原因 引起心衰，以左心衰为主； 心衰发生在 妊28周-> 产后5-6个月内

2 围生期心肌病病因不清 可能与 妊高征、病毒感染、 营养不良、 自身免疫有关； 一旦发病，病死率极高60%； 再次妊娠，心衰发生机会仍多 （50-88%）；

病变在心肌,心肌收缩力下降， 左室射血分数下降; 心脏扩大， 在临床特征,发病过程及预后， 似扩张性心肌病 DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy

五 防治 (一) 妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、 心功能情况、病程长短、 能否手术， 决定能否妊娠。

不宜妊娠指征： 1 心功Ⅲ、Ⅳ级； 2 严重Ⅱ尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病， 严重心脏畸形,伴肺动脉高压， 紫绀型先心病, 不愿或不能手术者；

3 心脏明显扩大，心房纤颤， 风湿活动，有心衰史， 高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全； 4 有严重合并征： 贫血、高血压、肾炎、肺结核。

5 已有子女者。 6 先心术后不满两年， 或心功Ⅲ、Ⅳ级, 或有房颤。 7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。

8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正， 均不宜妊娠。 法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好， 妊娠仍可发生意外， 妊娠应慎重考虑！

(二)妊娠期 1 终止妊娠：<12周人工流产 >6个月,不宜引产-剖宫＋绝育; 2 加强孕期保健 (1)一般保健:足够休息睡眠10。; 营养:高蛋白,高维生素,低脂肪; 防呼吸道感染,防便秘; 限体力活动; 限体重增加;限盐.

(2) 定期产前检查: 与内科大夫共管; (3) 积极防治心衰诱发因素: 贫血、妊高征、上感、 过劳、紧张等。 (4) 提前1-2周住院; (5) 强心药应用:不予饱和量;

(三)分娩期 1 分娩方式选择: (1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级, 无明显头盆不称; (2)剖宫产: 心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压， 肺淤血；妊高心脏病， 短时间不能结束分娩者；

Ⅰ程: (1) 临产后应用抗菌素 产后一周; (2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧; (3) 监测心率 >110次/分,给强心药; 2 产程中: Ⅰ程: (1) 临产后应用抗菌素 产后一周; (2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧; (3) 监测心率 >110次/分,给强心药;

Ⅱ程: 常规助产; Ⅲ程: (1)腹部放沙袋; (2)肌注催产素，禁用麦角新碱; (3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或 苯巴比妥钠 0.2g—0.3g 肌注 凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。

(1) 卧床休息5-7天 （尤其72小时之内）， 观察P、BP、R、T、出血等; (2) 防感染; (3) 计育宣传，产后一周手术； 3 产褥期 (1) 卧床休息5-7天 （尤其72小时之内）， 观察P、BP、R、T、出血等; (2) 防感染; (3) 计育宣传，产后一周手术； (4）哺乳：心功一级可以。

谢谢