肿 瘤 (tumor, neoplasm) 重庆医科大学病理教研室

序 Tumor：希腊语——坟墓（tomb） Cancer：古希腊Hippocrates——爪样突起、横行侵犯的螃蟹 危害性： 全世界：700万人死于癌症/每年 中国 70年代癌症死亡率83.65/10万 90年代-------------108.26/10万（城市139.28/10万） （130万-140万） 每年新增160万恶性肿瘤患者 我国十大恶性肿瘤：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌 恶性肿瘤为死亡原因的第一位（城市）

肿瘤的概念和一般形态 一、肿瘤的概念 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物通常形成局部肿块（肿瘤不一定表现为肿块，肿块不一定是肿瘤）。

肿瘤细胞的一般性特点： 1.肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力。 2.肿瘤生长旺盛，并具有相对的自主性，即使致瘤因素已不存在时，仍能持续性生长。说明肿瘤细胞的遗传异常可以传给其子代细胞。 3.肿瘤与机体不协调，有害无益。

4.非肿瘤性增生(炎症、损伤、生理性再生）与肿瘤性增生的区别 (1)防御性或修复性增生或正常更新（机体生存所需） (2)分化成熟，有较正常的结构和功能 (3)有限度的增生，原因消除后增生不再继续

二 、 肿瘤的一般形态结构 （一） 肉眼形态 数目、体积、形状、颜色、质地、包膜

1.数目：通常一个，有时可为多个。

2.体积：大小不一，小者极小甚至在显微镜下才能发现，如原位癌（carcinoma in situ）。大者很大，可重达数千克乃至数十千克。肿瘤的大小与肿瘤的性质、生长时间和发生部位有关。

3.形状：多种多样 有乳头状、菜花状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性包块状、弥漫肥厚状、溃疡状和囊状等形状。 肿瘤形状与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性质密切相关

4. 颜色： 切面多呈灰白或灰红色，含血量的多寡、有无坏死、出血，以及是否含有色素等而呈现各种不同的颜色。 有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤。

5. 质地： 与肿瘤的种类、肿瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死等有关。

6. 包膜： 良性——有完整包膜 恶性——无包膜

（二）肿瘤的组织结构（肿瘤的构成成分） 肿瘤的实质、肿瘤的间质

1.肿瘤的实质（parenchyma） 肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要部分。它决定肿瘤的特殊性和生物学行为。肿瘤的实质是识别肿瘤的组织来源（histogenesis），进行肿瘤的分类、命名和组织学诊断的基础。一般情况下，肿瘤只有一种实质。

2.肿瘤的间质（mesenchyma，stroma） 肿瘤的间质总是由纤维组织和血管组成。起着支持和营养肿瘤实质的作用。间质成分不具特异性，但是可以决定肿瘤的硬度。最初的肿瘤多无血管生长，主要靠组织液弥散作用取得营养，但这种营养供给方式在肿瘤长到1~2mm直径后就会受限，此时需要新生血管获取营养。

肿瘤细胞形态、组织结构与发源的正常组织的差异性 附：分化 (differentiation) 原始细胞 成熟细胞 肿瘤的分化与异型性(atypia) 定义： 肿瘤细胞形态、组织结构与发源的正常组织的差异性 附：分化 (differentiation) 原始细胞 成熟细胞 分化越高——成熟度越高——异型性小 分化越低——成熟度越低——异型性大

一、肿瘤组织结构的异型性 是指肿瘤组织在空间排列方式上与其来源 的正常组织的差异。 表现为： 细胞数量、排列、极向、与 间质的关系的 异常

二、肿瘤细胞的异型性 1.瘤细胞的多形性 2.瘤细胞核的多形性 3.瘤细胞胞浆的改变 4.肿瘤细胞的超微结构改变

1.肿瘤细胞的多形性：恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，各个瘤细胞的大小和形态又很不一致，有时出现瘤巨细胞。但也有例外。

2.瘤细胞核的多形性： (1)核大，胞浆比例增大（正常为1:4～6）；核大小、形状不一； (2)可出现巨核、双核、多核或奇异形 (3)核多染色深，染色质分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚； (4)核仁肥大，数目也常增多； (5)核分裂像增多，特别是出现各种病理性核分裂像。

3.瘤细胞胞浆的改变 一般情况下多嗜碱性（核蛋白体增多） 异常的代谢产物或分泌物（黑色素、 胆汁等） 核的多形性是恶性肿瘤的主要特征。

4.瘤细胞的超微结构改变 帮助判断肿瘤的起源或判断肿瘤的分化程度。

三、关于间变(anaplasia) 恶性肿瘤细胞缺乏分化，明显多形性，高度恶性。

肿瘤的生长与扩散 一、肿瘤生长的生物学 肿瘤是一种单克隆性增生而非多克隆性增生 。 如：B淋巴瘤---只含κ or λ轻链中一种 恶性肿瘤的自然生长史（life span）

1.肿瘤生长动力学 1)肿瘤细胞倍增时间(doubling time) 24~48小时，与正常细胞相似或更长。因此恶性肿瘤生长速度快并不是由于其细胞倍增时间缩短造成的。 2)生长分数（growth fraction） 指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期＋G2期）的细胞的比例。肿瘤细胞处于增殖阶段（S期、G2 期）的细胞比例（早期高晚期低，在20%左右）在不同的肿瘤差别很大。

肿瘤的生长速度主要取决与瘤细胞的生长分数及瘤细胞的生成与丢失。 3)瘤细胞的生成与丢失 ： 决定肿瘤的长大速度。生长分数较高的肿瘤，瘤细胞生成远大于丢失，生长快。肿瘤的丢失常表现为细胞凋亡。 肿瘤的生长速度主要取决与瘤细胞的生长分数及瘤细胞的生成与丢失。

2.肿瘤血管形成 肿瘤细胞及其周围的炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生一类血管生成因子（angiogenesis factor），如VEGF和b-FGF促进血管生长。

3.肿瘤的演进与异质化 恶性肿瘤在生长过程中越来越富有侵袭性的现象称为肿瘤的演进（progression），包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。 与肿瘤的异质化（heterogeneity）有关（一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对抗癌药物的反应等方面不同的亚克隆的过程。主要是由于那些适应生长、存活、浸润、转移的肿瘤细胞亚克隆才能保留的缘故）

二、肿瘤的生长方式和扩散 1.肿瘤的生长速度 良性肿瘤生长较缓慢 恶性肿瘤生长较快、易坏死、出血

2、肿瘤的生长方式 1）外生性生长 在体表、体腔表面或管道器官（如消化道，泌尿生殖道等）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状的肿物。 良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长。但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也呈浸润性生长。

2）膨胀性生长： 瘤细胞生长缓慢，不侵袭周围正常组织，随着肿瘤体积的逐渐增大，将四周组织推开或挤压。因此肿瘤往往呈结节状，周围常有完整的包膜，与周围组织分界清楚。 常为良性肿瘤的生长方式。

3）浸润性生长： 为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，象树根长入泥土一样，浸润并破坏周围组织。因而此类肿瘤没有包膜，与邻近的正常组织紧密连接在一起而无明显界限。临床触诊时，肿瘤固定不活动。

3、肿瘤的扩散 恶性肿瘤可通过多种途径扩散到身体其他部位。 1）直接蔓延 随着肿瘤的不断长大，瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵润，破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延。例如晚期子宫颈癌可蔓延到直肠和膀胱；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至到达肺脏。

2）转移（metastasis） 瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。只有恶性肿瘤才可能发生转移。

（1）淋巴道转移 瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达局部淋巴结。并可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继发血道转移。常是癌细胞转移的主要途径。

瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。 （2）血道转移 瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。 恶性肿瘤细胞----毛细血管和静脉 瘤栓 肺、肝 cap 全身（脑、骨、肾及肾上腺等处） 血道转移瘤的特点：多个结节，边界清楚，接近器官表面

（3）种植性转移 概念： 类型： ①胸腹腔恶性肿瘤 附：Krukenberg瘤。 ②脑恶性肿瘤

第一步：肿瘤细胞彼此之间粘附力减少（detachment） 4、恶性肿瘤的浸润和转移的机制 1) 局部浸润 第一步：肿瘤细胞彼此之间粘附力减少（detachment） 第二步：癌细胞与基底膜的紧密附着 （attachment） 第三步：细胞外基质的降解（degradation） 第四步：癌细胞的移出（migration）

单个瘤细胞绝大多数被自然杀伤细胞杀灭。瘤栓不易被免疫细胞杀死. 血行转移有器官亲和性：肺癌-脑、肾上腺；甲状腺、前列腺-骨； 2）血行播散 单个瘤细胞绝大多数被自然杀伤细胞杀灭。瘤栓不易被免疫细胞杀死. 血行转移有器官亲和性：肺癌-脑、肾上腺；甲状腺、前列腺-骨； （血管内皮与肿瘤细胞的特异结合，靶器官的趋化物吸引）

3.转移的分子遗传学 转移抑制有关的基因nm23 (non-metastasis23)，nm23 蛋白表达水平与一些肿瘤的侵袭和转移有关，高表达者具有低转移性

三、肿瘤的复发

四、肿瘤的分级与分期 1.分级（grading) 恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小及核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。近年来较多的人倾向于用简明较易掌握的三级分级法，即Ⅰ级为分化良好，属低度恶性；Ⅱ级为分化中等，属中度恶性；Ⅲ级为分化低的，属高度恶性。

2.分期（staging) 根据原发肿瘤的大小，浸润的深度、有无淋巴结的转移，有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤发展的程期或早晚。 广泛采用TNM分期系统。

第四节 肿瘤对机体的影响 一、良性肿瘤—局部压迫、阻塞、内分泌症状等。总的影响较小。 二、恶性肿瘤---局部压迫、阻塞、 疼痛---侵犯神经 贫血---出血、营养不良、化疗副作用 发热---TNFa 低热 消瘦---营养不良 感染---肿瘤扩散、化疗等致免疫力下降 恶病质（cachexia)---消瘦、无力、严重贫血、全身衰竭 异位内分泌综合征（是非内分泌肿瘤产生异位激素引 起），又叫副肿瘤综合征。

第五节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 1、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 第五节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 1、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 组织分化程度 分化好，异型性小，与原有　 分化不好，异型性大，与原 组织的形态相似 有组织的形态差别大 核分裂像　　 无或稀少，不见病理核分裂像 多见，并可见病理性核分裂像 生长速度　　 缓慢　　　　　　　　　 　　 较快 生长方式　　 膨胀性或外生性生长，前者常有 浸润性或外生性，前者无 包膜形成，与周围组织一般分界 包膜，一般与周围组织分界 清楚，故通常可 不清，常不能推动;后者常 　　　　　　 伴有浸润性生长

续表 良性肿瘤 恶性肿瘤 继发改变 很少发生坏死、出血 常发生出血、坏死、溃疡形成等 转移 不转移 常有转移 良性肿瘤 恶性肿瘤 继发改变　　 很少发生坏死、出血 　　　常发生出血、坏死、溃疡形成等 转移 不转移　　　　　　　　 常有转移 复发　 手术切除后很少复发 手术切除等治疗后较多复发 对机体影响　 较小，主要为局部压迫 较大， 除压迫、阻塞外，还 或阻塞 破坏原发处和转移处的组织，引 起坏死、出血、合并感染，甚至 造成恶病质

2、交界性肿瘤 组织形态介乎良恶性之间，称为交界性肿瘤（borderline tumor），如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。它们可有腺上皮层次增加，并有一定的异型性，但尚无间质浸润。此类肿瘤有恶变倾向，在一定的条件下可逐渐向恶性发展，故临床上应加强随访。

第六节 肿瘤的命名 （一）命名原则 1.良性肿瘤： (部位） +组织来源 或 + （形态）+ 瘤 如：头 + 皮 肤 + 乳头状 + 瘤 大腿+ 脂 肪 + 瘤 子宫+平滑肌 + 瘤 垂体+ 腺 + 瘤

命名原则： 2.恶性肿瘤：所有恶性肿瘤统称---癌症（cancer) 上皮来源：部位+组织来源 +（形态 ）+ 癌（carcinoma） 直肠+ 腺 + 癌 甲状腺 + 乳头状 + 癌 间叶组织来源：组织来源 + 肉瘤（sarcoma） 脂肪 + 肉瘤 横纹肌 + 肉瘤

3.特殊命名 尤文（Ewing)瘤、霍奇金（Hodgkin)淋巴瘤 白血病(leukemia)、黑色素瘤（melanoma)、 精原细胞瘤 母细胞瘤 畸胎瘤（teratoma)、癌肉瘤(carcinosarcoma)

第七节 肿瘤的分类及常见肿瘤举例 分类： 分类举例 （一）上皮性肿瘤 良性---乳头状瘤、 第七节 肿瘤的分类及常见肿瘤举例 分类： 分类举例 （一）上皮性肿瘤 良性---乳头状瘤、 腺瘤---囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤、息肉状腺瘤 恶性---鳞状细胞癌 基底细胞癌 移形细胞癌 腺癌---管状腺癌、实性癌、粘液癌

1.良性上皮性肿瘤 1)乳头状瘤（papilloma） 由覆盖上皮发生。 肉眼： 镜下： 外耳道、阴茎及膀胱和结肠的乳头状瘤较易 发生恶变。

2）腺瘤（adenoma） 肉眼：粘膜腺的腺瘤多呈息肉状。 腺器官内的腺瘤则多呈结节状，常 有包膜，与周围正常组织分界清楚。 镜下： 分类：囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤和息肉状腺瘤等类型。

（1）囊腺瘤（cystadenoma）：肉眼上可见到大小不等的囊腔得名。常发生于卵巢 （2）纤维腺瘤（fibroadenoma）：常发生于女性乳腺，是乳腺常见的良性肿瘤 （3）多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）：由腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合组成。常发生于涎腺，特别常见于腮腺瘤生长缓慢，但切除后较易复发。 （4）息肉状腺瘤（polypous adenoma）：又称腺瘤性息肉。发生于粘膜，呈息肉状，多见于直肠、结肠。结肠多发性腺瘤性息肉有遗传倾向,癌变率高.

2. 恶性上皮组织肿瘤（统称为癌）。 癌的特点： 年龄： 部位： 肉眼：皮肤、粘膜表面--- 器官内----- 镜下：巢状、腺管状，实质与间质分界清， 网状纤维 转移：

(1)鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 简称鳞癌 部位： 镜下： 分化好者： 癌巢、细胞间桥、角化珠（keratin pearl）或癌珠 分化差者：

(2)基底细胞癌（basal cell carcinoma） 特点: 老年人面部如眼睑、颊及鼻翼；生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏深层组织；但很少发生转移；对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过。 (3)移行上皮癌（transitional cell carcinoma）膀胱或肾盂。常呈乳头状，多发性

(4)腺上皮癌 腺癌（adenocarcinoma） 粘液癌（mucoid carcinoma） 胶样癌（colloid carcinoma） 印戒细胞 （signet-ring cell）癌 实性癌（solid carcinoma） 硬癌（scirrhous carcinoma） 髓样癌（medullary carcinoma） 单纯癌（carcinoma simplex）

3. 癌前病变、非典型增生及原位癌 1）癌前病变 癌前病变---有多种不同的解释，通常临床医生将有可能发展成癌的一些病变，粘膜白斑、慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂、乳腺增生性纤维囊性变、结肠、直肠的息肉状腺瘤、慢性萎缩性胃炎及胃溃疡、皮肤慢性溃疡和肝硬化等均称为癌前病变，这是过于广义的概念 狭义的癌前期病变是指癌变倾向较大的病变，是一种组织病理学概念，WHO规定恶变可能性超过20％的病变才属癌前病变，但未加时间限制

从病理学角度所指的癌前病变是经组织病理学确诊的不典型增生。 癌前病变并不意味着不可避免地要发生癌，仅提示有发展成癌的可能性。

2) 非典型性增生 （dysplasia, atypical hyperplasia) 增生上皮出现异型性，但还不足以诊断癌。 分轻 —1/3以下 中—2/3以下 重—2/3以上至（难逆转，常转变为癌） 3) 原位癌（carcinoma in situ) 上皮全层非典型增生，基底膜保持完整。 子宫颈、皮肤、食道等处都可出现原位癌。

（二）间叶组织肿瘤 良性间叶组织肿瘤 恶性间叶组织肿瘤——统称肉瘤 纤维瘤 纤维肉瘤（fiberosacoma) 良性间叶组织肿瘤 恶性间叶组织肿瘤——统称肉瘤 纤维瘤 纤维肉瘤（fiberosacoma) 脂肪瘤 脂肪肉瘤(liposarcoma) 脉管瘤 血管肉瘤（hemangiosarcoma） kaposi肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma) 横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma) 骨瘤、软骨瘤 骨肉瘤(osteosarcoma） 软骨肉瘤（chondrosarcoma）

肉瘤的主要特点： 发生： 年龄： 形状：浸润状、结节状、假包膜 颜色: 质地： 镜下：弥漫排列、不形成巢、血管丰富 网状纤维 转移：

1.纤维瘤（fibroma)

2.纤维肉瘤（fibrosarcoma)

3.脂肪瘤（lipoma)

4、脂肪肉瘤(liposarcoma) 部位： 年龄： 肉眼： 预后：

5、脉管瘤（hemangioma)

6、平滑肌瘤（leiomyoma) 部位： 预后：

7、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma) 部位： 年龄： 预后：

8、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)

10、骨肉瘤（osteosarcoma) 部位： 年龄： 肉眼： X线：Codman三角 日光放射状 预后：

(三）神经外胚叶源性肿瘤 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma) 色素痣（pigmented nevus) 黑色素瘤(melanoma)

黑色素瘤（melanoma) 部位： 年龄： 特性： 预后：

(四）多种组织构成的肿瘤 畸胎瘤(teratoma) 肾母细胞瘤(nephroblastoma) 癌肉瘤（carcinosarcoma)

畸胎瘤（teratoma) 来源：性腺或胚胎残余组织中的全能细胞 部位： 分类：

第八节 肿瘤的病因学和发病学 一、环境致癌因素及致癌机制 二、肿瘤发生的分子生物学基础 三、影响肿瘤发生、发展的内在因素

一、环境致癌因素及致癌机制 （一）化学致癌因素： 特点： ①少数直接即可致癌，如烷化剂。绝大多数要在体内（主要是在肝脏）进行代谢，活化后才能致癌，称为间接致癌物。如3,4-苯丙芘是间接致癌物，其终末致癌物是环氧化物； ②所有的化学致癌物在化学结构上都具有亲电子结构的基团，如环氧化物，硫酸酯基团等。能与细胞大分子的亲核基团共价结合，形成加合物，导致DNA的突变。化学致癌物大多数是致突变剂（mutagens）；

③某些致癌物的致癌性可由其他无致癌性的物质增加效应。该物质叫做促癌物（promoter），如巴豆油、激素、酚和某些药物。致癌物引发的初始变化称为激发（initiation），而促癌物的协同作用称为促进作用（promotion）。

1．间接作用的化学致癌物 （1）多环芳烃 含有苯环。致癌性特别强的有3,4-苯并芘、1,2,5,6-双苯并蒽、3-甲基胆蒽及9,10-二甲基苯蒽等。存在于石油，煤焦油、煤烟及烟草、熏鱼、烤肉 多环芳烃 肝 环氧化物 核酸突变 （2）芳香胺类 含有苯环与氮原子。乙萘胺、联苯胺、4-氨基联苯等致癌性强，印染厂工人和电缆工人的膀胱癌发生率较高与此有关。存在于着色剂、除草剂、人工合成染料、奶油黄中。其中，。 （3）氨基偶氮染料 二甲基氨基偶氮苯（奶黄油）饲养大鼠，引起肝癌。

（3）亚硝胺类： 分布特点：广泛存在于空气、水、香烟、熏烤肉、咸鱼、酸菜等；环境中广泛存在亚硝胺类的前身物质，如亚硝酸盐等（存在于肉类、蔬菜、谷物等）在胃内的酸性环境下，与来自食物的各种二级胺（鱼、烟草等）合成亚硝胺。 致癌谱广、致癌性强 （4）真菌毒素 ：霉变食品中（花生、玉米、谷类） 黄曲霉毒素B1(aflatoxin B1)致癌性最强，化学性稳定，主要诱发肝癌。

2．直接作用的化学致癌物 （1）烷化剂：例如抗癌药中的环磷酰胺、氮芥等。可诱发第二种恶性肿瘤。 （2）其它直接致癌物：金属元素如镍（肺癌、鼻咽癌）、铬（肺癌）、镉（前列腺癌、肾癌）、 砷（皮肤癌）等 。

（二）物理性致癌因素 离子辐射:包括Ｘ射线、γ射线、亚原子微粒（β粒子、质子、中子或α粒子）的辐射等。长期接触Ｘ射线及镭、铀、氡、钴、锶等放射性同位素，可引起各种癌症。 辐射能使染色体断裂、易位和发生点突变，因而激活癌基因或者灭活肿瘤抑制基因。 紫外线照射: 热:

（三）病毒和细菌致癌 有上百种病毒可引起从两栖类到灵长目动物的肿瘤，其中1/3为DNA病毒，2/3为RNA病毒。在人类越来越多的证据显示某些肿瘤是病毒起源或者病毒相关的。  已经从人体上分离到的肿瘤病毒  种类 类型 有关的人类肿瘤 辅助因素 腺病毒 2﹑5﹑12 无 肝炎病毒 HBV 肝癌 黄曲霉毒素﹑酒精﹑吸烟 单纯疱疹病毒 EBV 伯基特氏淋巴瘤 疟疾 免疫母细胞淋巴瘤 免疫缺陷 鼻咽癌 亚硝胺﹑HLA基因型 乳头状瘤病毒 HPV-﹑ 宫颈肿瘤 吸烟﹑HSV? （16、18、 33﹑39 ） 皮肤癌 遗传缺陷﹑阳光 乳多空病毒 BK﹑JC 神经瘤？胰岛细胞瘤？ 逆转录病毒 HTL-1 成人T-细胞性白血病 不确定 HTL-2 毛发细胞白血病 未知 HIV 卡玻氏肉瘤 免疫缺陷﹑  

1．RNA致瘤病毒 它们是通过转导（transduction）或插入突（insertional mutagenesis）将其遗传物质整合到宿主细胞DNA中，并使宿主细胞发生转化的。 人类Ｔ细胞白血病/淋巴瘤病毒I（human T-cell leukemia/lymphoma virus I，HTLV-1）是与人类肿瘤发生密切相关的一种RNA病毒，与发生于日本和加勒比地区的Ｔ细胞白血病/淋巴瘤有关。HTLV-1病毒转化的靶细胞是CD4+的Ｔ细胞亚群（辅助Ｔ细胞）。HTLV-1在人类是通过性交、血液制品和哺乳传播的。受染人群发生白血病的机率为1%。

2．DNA致瘤病毒　 DNA病毒感染细胞后出现两种后果： ①如果病毒DNA未能被整合到宿主的基因组中，病毒的复制不会受到干扰，大量的病毒复制最终使细胞死亡； ②引起细胞的转化，病毒基因整合到宿主的DNA中并且作为细胞的基因加以表达。

（1）人类乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV） 与人类上皮性肿瘤，主要是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌的关系密切 （2）Epstein-Barr病毒（EBV） EB病毒是一种疱疹病毒，有关的人类肿瘤有伯基特淋巴瘤、鼻咽癌 （3）乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV） 慢性HBV感染与肝细胞性肝癌有密切的关系。

3．幽门螺杆菌（helicobacter pylori--HP） 4.寄生虫：埃及血吸虫—合并膀胱癌达80~100%，日本血吸虫合并结肠癌10~17%。华支睾吸虫与肝胆管细胞癌有关。

二、肿瘤发生的分子生物学基础   研究表明，肿瘤从本质上是基因病。1952年，Boyland第一次证明了致癌物主要作用于DNA而非核蛋白质。各种致瘤因素可能引起某些基因激活（如癌基因）和/或者某些基因失活（如抑癌基因），导致细胞转化，发生克隆性增生。 目前，癌基因和抑癌基因的研究已成为当今生命科学研究中的热点之一。

（一）癌基因（oncogene) 癌基因首先是在逆转录病毒（RNA病毒）中发现的(病毒癌基因)。 正常细胞DNA中也发现存在与病毒癌基因几乎完全相同的DNA序列（细胞性癌基因，cellular oncogene，c-onc），如c-ras，c-myc等。正常情况下以非激活的形式存在，故又称为原癌基因。原癌基因可因多种因素的作用而被激活成为癌基因。 原癌基因编码的蛋白质大多都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体

2．原癌基因的激活 化学、物理、生物等致癌因素使原癌基因活化，引起基因扩增等 激活有两种方式： 1. 结构改变（突变，包括点突变、染色体易位），产生有异常功能的癌蛋白； 2. 基因表达调节改变（过度表达） 这些改变使靶细胞生长因子增加、生长因子受体增加、产生突变的信号转导蛋白等使细胞持续地处于增殖状态

（二）肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene) 肿瘤发生中，还有一种通过纯合缺失或失活,而引起恶性转化的基因，被称之抑癌基因. 或肿瘤易感基因(tumor susceptibility gene)。 1 . Rb基因 是第一个被克隆的抑癌基因。其纯合性缺失引起所有视网膜母细胞瘤的发生及骨肉瘤、乳腺癌、肺癌等的发生。当Rb蛋白表达出现异常，受累细胞就无障碍地进入S期，而由此引起恶性增生。 2. P53基因 p53基因缺失或突变的细胞，在DNA损伤时细胞进入增殖，发展成恶性肿瘤。文献报道中多数肿瘤中发现有p53 基因的突变。

（三）凋亡调节基因 除了原癌基因的激活与肿瘤抑制基因的失活外，近年来还发现调节细胞进入程序性细胞死亡（programmed cell death，PCD）的基因及其产物在某些肿瘤的发生上也起着重要的作用。 如 凋亡抑制基因Bcl-2，许多肿瘤有Bcl-2 高表达，有报道Bcl-2 的表达水平某些肿瘤的化疗、放疗效果有关。 (四）端粒和肿瘤 细胞的复制次数是由一种位于染色体末端的叫做端粒（telomeres）的DNA重复序列控制的。细胞复制一次，其端粒就缩短一点，细胞复制一定次数后，端粒缩短使得染色体相互融合，导致细胞死亡 。 绝大多数的恶性肿瘤细胞都含有一定程度的端粒酶活性。

恶性肿瘤发病机制

三、 影响肿瘤发生、发展的内在因素 一）遗传因素 真正直接遗传的肿瘤较少：视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、肾上腺或神经节的神经母细胞瘤等。 遗传因素在大多数肿瘤发生中的作用是对致癌因子的易感性或倾向性

二）宿主对肿瘤的反应（肿瘤免疫） 肿瘤免疫中CD8+的细胞毒性T细胞（CTL）扮演最重要的角色。 1．肿瘤抗原 引起机体免疫反应的肿瘤抗原可分为两类：①只存在于肿瘤细胞而不存在于正常细胞的肿瘤特异性抗原，细胞毒性T细胞可以特异性识别并将肿瘤细胞杀灭。②存在于肿瘤细胞和某些正常细胞的肿瘤相关抗原（肿瘤胚胎抗原和分化抗原）。

2．抗肿瘤的免疫效应机制　 肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，体液免疫为辅。参加细胞免疫的效应细胞主要有CTL、自然杀伤细胞（nature killing cell，NK）和巨噬细胞。 3．免疫监视 免疫缺陷病患者和接受免疫抑制治疗的病人中恶性肿瘤的发病率明显增加。

以下几点是迄今比较肯定的： ①肿瘤从遗传学的角度上来说是一种基因病； ②肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性的扩增的结果；③环境的和遗传的致癌因素引起的细胞遗传物质（DNA）改变的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因。原癌基因的激活和（或）肿瘤抑制基因的失活可导致细胞的恶性转化； ④肿瘤的发生不只是单个基因突变的结果，而是一个长期的分阶段的多种基因突变积累的过程；⑤机体的免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。