Chronic glomerulonephritis,CGN 慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis,CGN 病人的护理

病例讨论： XXX，男，51岁。患者2001-1无明显诱因出现颜面浮肿，2天后波及双下肢，尿泡沫增多，无夜尿增多，无尿路刺激征，无肉眼血尿，无发热、关节痛、皮疹。当地医院测血压“正常”，尿常规：Pro+++ ，RBC-，血常规、生化、B超均“正常”。予强的松60mg/日口服，半年后逐步减量至15mg/日维持，2003-5-25自行停药。期间多次复查尿蛋白阴性。15天前无明显诱因出现颜面、下肢浮肿，尿量减少，每日尿量不足600ml，同时出现恶心、呕吐。5天前不慎被摩托车排气管烫伤右小腿，表面皮肤破溃，有渗液，局部红肿。

查体： 体温37.1℃，血压118/60 mmHg，颜面、下肢浮肿，右小腿可见3*5cm灼伤创面，表面痂皮覆盖，无明显渗出，局部红肿。 辅助检查： 血常规：Hb120g/L，WBC8.22G/L，PLT150G/L；血生化：BUN22.1mmol/L，Scr78μmol/L， GLU5.4mmol/L，ALB13.5g/L，C30.93g/L； 尿Pro+++ ，RBC阴性；24小时蛋白定量6.5g。 B超示双肾未见异常。

Questions: 该病人诊断？依据？（请叙述诊断要点） 治疗方法？ 如何护理？

教学目标 解释慢性肾小球肾炎的概念 了解慢性肾小球肾炎的发病机制与病理类型。 掌握慢性肾小球肾炎的临床表现特点，熟悉其诊断要点及治疗。 能够对该病病人制定有效的护理计划。

概念 　系指蛋白尿、血尿、高血压水肿为基本临床表现，病程迁延,最终发展至慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。

病因 免疫介导性炎症(系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病等) 肾小球硬化(高压、高灌注、高滤过)

致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性） 沉积于肾小球基底膜 激活补体 免疫炎症反应

钠水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充 血 免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变 内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏 系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿 毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿 肾小球滤过率下降 氮质血症 钠水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充　　　　　血

病理变化 肉眼:肾体积缩小 光镜:肾小球硬化性病变 电镜：弥漫性肾小球肾炎包括膜性肾病 与增生性肾炎(系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎)

临床表现 早期症状(乏力、疲倦、腰痛、纳差等) 蛋白尿、浮肿、少尿或无尿、血尿、高血压、肾功能损害 贫血 心脑肾靶器官损害表现

典型表现特点： （1）起病缓,病情迁延,临床表现可轻可重,或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。 （2）可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。蛋白尿一般最常见。 （3）病程中可有肾炎急性发作,常因感染(如呼吸道感染)诱发,发作时有时类似急性肾炎之表现。

实验室检查 尿常规 肾功检查(CCr、UN、Crea) 血清补体C3正常 B超 肾活组织病理检查：弥漫性肾小球肾炎：系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病等)

诊断要点 凡化验异常(蛋白尿血尿管型尿)水肿高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎者均可诊断！ 鉴别诊断： 慢性肾小球肾炎急性发作期注意与感染后急性肾小球肾炎相鉴别！ 原发性高血压性肾损害 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎

慢性肾炎的治疗 治疗原则应以防止或延缓肾功减退为主要目的, 故目前认为应尽量消除蛋白尿 (一)一般治疗 饮食:低盐低蛋白饮食(Pr<0.8g/kg·d),以动物类优质蛋白为主 纠正低蛋白血症：目前不主张输注血浆或白蛋白 利尿剂的使用 (二)肾上腺糖皮质激素的应用 用药原则: 足量：1mg/Kg/d6-8w或以上； 慢减、长期维持

慎用:充血性心衰；糖尿病；急性感染；孕妇 激素的禁忌症： 未能控制的细菌或真菌感染 症状明显的消化道溃疡 新近胃肠吻合术 精神病 产褥期 角膜溃疡 骨质疏松症 慎用:充血性心衰；糖尿病；急性感染；孕妇

减量方法： *每周减量为原先每日剂量的10%，成人每周减量一般为5 mg，一直撤减至小剂量，或改为隔日顿服。可视具体情况作较长期的维持治疗或继续减量。强调缓慢。 * 过急减量可致：反跳现象；皮质激素撤减综合征：肾上腺皮质功能不足的症状，特别在感染、外伤、吐泻脱水等应激状态时更易发生

激素的不良反应及其防治方法 并发或加重感染 引起水电解质失调 消化系统并发症 精神神经症状 抑制生长发育 类似肾上腺皮质功能亢进症 对下丘脑-垂体-肾上腺系统的抑制作用 骨质疏松 其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成、多汗、月经紊乱等

激素疗效不佳 (激素依赖或激素抵抗):分析、寻找影响疗效的因素并加以排除；更换激素的种类,必要时选用激素冲击并用细胞毒性药物

(三) 细胞毒性药物的应用 目的： 细胞毒性药物常与激素同时使用，其目的是： 有可能减少激素的用量和疗程，从而减少激素副作用； 经激素治疗不能完全缓解者，加用之有可能得到缓解； 反复发作的肾病综合征，用之能减少复发。

环磷酰胺（CTX）的使用 主要通过杀伤免疫细胞，阻止其繁殖而抑制免疫反应。 早期副作用：①严重的骨髓抑制；②感染；③出 血性膀胱炎；④脱发； ⑤消化道症状。   远期副作用：①睾丸生精能力损伤、停经等； ②发生恶性肿瘤； 剂量：口服法： 成人2mg/kg﹒d 〔50mg 2/日 口服〕。 静脉滴注：1.0分2次静脉滴入/每月一次×6m； 以后 3个月1.0 X 3次；6个月一次1.0 X 3次 累计总量：150—170mg/kg

护理 休息 去除诱因(避免劳累、感染及肾毒性药物的使用) 饮食：低盐(钠<3g/d)低蛋白、低磷饮食(Pr<0.8g/kg·d),以动物类优质蛋白为主 限制液体入量,记录24h液体出入量，定期测体重等，保持体内水平衡

病情与生命体征观察 用药护理(利尿剂、降压药、肾上腺糖皮质激素等疗效及副反应的观察) 监测肾功能与血清电解质 保持病区清洁、定期空气消毒，保持适宜的温湿度 预防交叉感染 严格无菌操作，防止医源性感染 水肿部位皮肤的护理 健康宣教