授课老师：国际和平妇幼保健院 史宏 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 妊娠期高血压疾病的治疗 授课老师：国际和平妇幼保健院 史宏 副主任医师 上海交通大学医学院

定义和分类 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期 题目是治疗，首先还是要讲一讲定义和分类 妊娠高血压疾病是一组疾病，根据第8版教科书，分成5类。分别是妊娠期高血压疾病、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高压线并发子痫前期。相信大家都已经非常熟悉了。有几个注意点还是要提醒一下的 妊娠期高血压是是妊娠期间出现的血压升高， 140/90， 产后12周内恢复正常，尿蛋白（-）。产后才能确诊。 子痫前期，妊娠20周后出现的血压升高，140/90，伴随机尿蛋白（+）or ≥0.3g/24h。子痫前期又分轻度和重度。 子痫，是指在子痫前期的基础上发生抽搐。子痫发生前可能有不断加重的重度子痫前期，也可能发生在血压升高不显著，无蛋白尿的病例。 妊娠合并慢性高血压：孕20周前140/90，妊娠期无明显加重。或20周后首次诊断高血压病持续到产后12周以后。 慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压的孕妇在妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿 或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿显著增加或血压进一步升高，或出现血小板减少。

血压测量的正确方法 20周 尿蛋白 测量血压时的注意事项 这里有一个时间概念，20周，为什么要定义在20周？ 妊娠期血压波动规律 准确测量血压：体位：坐，腿不交叉，有靠背，无吸烟/咖啡因 30分钟 卧位：左侧卧位 间隔4-6小时 这里有一个时间概念，20周，为什么要定义在20周？ 妊娠期血压波动规律 早孕，中孕-----血压下降，低点，20周左右 晚孕：恢复到孕前水平 尿蛋白：假阳性，假阴性 尿常规检查中，如果用尿蛋白试纸检测到（1+ ），假阳性率达71% 。试纸的假阴性7% Phelan LK, Brown MA, Davis GK, Mangos G. A prospective study of the impact of automated dipstick urinalysis on the diagnosis of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2004;23:135–42.

临床表现 血压 正常 轻度升高 严重升高 症状 上腹痛 恶心呕吐 CNS 毛细血管渗出 蛋白尿 浮肿 腹水 胸腔积液 肺水肿 溶血、纤溶 HELLP DIC 肾衰 肝酶升高 血小板减少 通常情况下，根据病史、临床表现、体征及辅助检查可以作出诊断 如血压升高，尿蛋白阳性等 但有时也有不典型的病例。 子痫的病例血压可以正常或仅轻度升高，尿蛋白可以阴性。同时要结合辅助检查，尤其是要注意有无并发症及凝血功能异常 现在也有学者不再区分轻度—重度，尿蛋白：不再作为区分轻度—重度标准 而是根据有无高血压病理改变，有无并发症/靶器官损伤，来表示疾病的严重程度 脑/视觉症状 右上腹痛/上腹痛对症治疗无效 肺水肿 实验室检查异常：PLT<100,000 ；肝酶升高 (>正常值2倍) ；肌酐 >1.1 mg (以往正常).

预测 有高危因素 生化指标：sFlt-1；PLGF；PP13；sEng 物理指标：子宫动脉PI 联合预测 高危因素：抗磷脂综合征，肾病，前次妊娠有子痫前期，SLE，初产妇，慢性高血压，多胎妊娠，肥胖，DM，妊高症家族史，高年 Maynard SE, Karumanchi SA, Thadhani R. Hypertension and kidney disease in pregnancy. In: Brenner BM, editor. Brenner and Rector’s The Kidney. 8th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007. sFlt-1：可溶性酪氨酸激酶1， PLGF：胎盘生长因子 PP13：胎盘蛋白13 sEng：可溶性内皮因子

预防 小剂量阿司匹林 钙 维生素E/维生素C：没有预防作用 饮食中盐摄入：不必限制 卧床，限制运动：不建议 对低危人群：没有有效的预防方法 对高危人群： 小剂量阿司匹林： 英国2010年临床指南 妊高症高危孕妇（前次妊娠有妊高症，慢性肾病，I型或II型糖尿病，慢性高血压），孕12周起，每日口服 75 mg 阿司匹林 8版教科书：25-75mg，孕前或孕后，直至分娩 适度锻炼，合理饮食

BJOG. 2014 ;121(8):951-7 再来看看，补钙的问题 补多少钙？ 2011WHO推荐：每日钙摄入量＜600 mg的孕妇，每天补充钙 1.5–2.0 g 8版教科书：每日钙摄入量＜600 mg的孕妇，口服1 g/d 2014年，BJOG有个英国的作者，系统综述，高危人群，每天补充少于1g的钙，在预防妊娠高血压疾病方面同样有效 BJOG. 2014 Jul;121(8):951-7. doi: 10.1111/1471-0528.12613. Epub 2014 Mar 13. Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary BJOG. 2014 ;121(8):951-7

治疗 控制病情 延长孕周 确保母儿安全 目的 基本原则 休息、镇静、解痉 有指征的降压、利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 治疗的目的， 治疗的基本原则 这里是大的原则，那么要具体从哪几个方面入手呢

治疗 评估与监测 一般治疗 降压治疗 硫酸镁应用 分娩时机 子痫处理 产后处理 评估与监测是贯穿始终的。了解病情轻重、进展情况。 监测指标： 自觉症状：头晕头痛，眼花，上腹痛，胸闷 常规检查：血压，血尿常规，体重增长情况 孕妇特殊检查：眼底，凝血功能，肝肾功能，尿酸 胎儿特殊检查：超声，生长监测，脐动脉血流

监测--尿酸 嘌呤代谢的最终产物 在氧化应激、组织损伤、肾功能异常时↑ 肾小管近端排出减少，重吸收增加 在监测的指标中，需要关注一下尿酸水平。尿酸是肾功能检测项目中的一项。为什么说在妊娠期高血压疾病中，要关注这个指标呢？ 来看一下尿酸的来源： 尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由黄嘌呤氧化酶合成。在氧化应激、组织损伤、肾功能异常时尿酸水平升高。 胎盘缺血缺氧，细胞因子（如干扰素）↑，诱导黄嘌呤氧化酶的表达，尿酸生成增加。 在妊娠高血压疾病中，由于肾小管近端排出尿酸减少，重吸收增加，以及尿酸生成的增加，血清尿酸水平是升高的。 关注尿酸水平的升高，对于监测疾病的进展、并发症/靶器官的损伤，是十分有帮助的。 Kang DH, Finch J, Nakagawa T, et al. Uric acid, endothelial dysfunction and preeclampsia: searching for a pathogenetic link. J Hypertens 2004;22:229–35. Kanellis J, Kang DH. Uric acid as a mediator of endothelial dysfunction, inflammation, and vascular disease. Semin Nephrol 2005;25:39–42.

降压治疗 何时开始降压治疗？ 目标血压？ 选用哪种药物？ 何时开始使用降压药物， 8版教课书 血压≥160/110，必须使用 ≥140/90，可以使用

160/110mmHg ~ 140/90mmHg 用： 血压升高本身影响胎儿发育 预防发展为重度高血压 慢性高血压增加母胎风险 用： 血压升高本身影响胎儿发育 预防发展为重度高血压 慢性高血压增加母胎风险 不用：降压药对胎儿潜在影响 减少胎盘血流，影响胎儿生长 什么叫作“可以使用”，就是可以用，也可以不用， 那具体怎么办？选用不影响胎盘血流的药物，如柳氨苄心定 Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2):CD002252 von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG, Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet. Jan 8;2000 355(9198):87–92.

目标血压 无脏器功能损伤： 收缩压：130-155mmHg 舒张压：80-105mmHg 有脏器功能损伤： 收缩压：130-139mmHg 收缩压：130-155，舒张压：80-105 有脏器功能损伤： 收缩压：130-139，舒张压：80-89 降压过程力求平稳下降，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，不能低于 130/80

常用降压药物 拉贝洛尔 硝苯地平 酚妥拉明 甲基多巴 硝酸甘油 硝普纳 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 静脉： 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过220mg/ d。 口服：50-150mg，3-4次/日 副反应：头皮刺痛、呕吐 硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛，全身血管扩张 用法：10mg po tid，24小时总量不超过60mg 副反应：心悸、头痛 酚妥拉明 α肾上腺素受体阻断剂 用法：10--20mg溶入5%葡萄糖100-200ml，以 10 μg/min静滴 甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体，抑制外周交感神经 用法： 250-500mg tid po，最高不超过2g/日 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 硝酸甘油 同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷 主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。 5-10μg/min,每5-10分钟增加滴速至维持剂量20-50μg/min 硝普钠 肾素血管紧张素类药物，强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。 有胎儿毒性，妊娠期不用。 产后，其他降压药效果不佳时用。 50mg加入5%葡萄糖500ml， 0.5-0.8μg/(kg.min)

常用的口服药物 快速降压药物 拉贝洛尔 拉贝洛尔 硝苯地平 硝苯地平 酚妥拉明 甲基多巴 硝普纳 再根据这些药物的特点，再分一下 可以平稳降压的用口服制剂，和用于快速降压的静脉制剂这些降压药物，用的最多是拉贝洛尔和硝苯地平

硫酸镁 1925年首次应用于子痫治疗 子痫治疗的一线药物 控制子痫再次发作 预防子痫发作 1925年就开始用硫酸镁治疗子痫了， Pritchard JA. The use of the magnesium ion in the management of eclamptogenic toxemias. Obstet Gynecol Surv1955;100(2): 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥等镇静药物。

作用机制 松弛骨骼肌 缓解血管痉挛 阻止钙离子内流 提高血红蛋白亲和力 先来了解一下它的作用机制 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头见的信息传导，使骨骼肌松弛 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应，从而缓解血管痉挛状态 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤 提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢

减少机械通气、减少ICU率：优于苯妥英钠 子痫治疗 减少孕妇死亡率：优于地西泮 (Level 1++) 减少子痫再发：优于地西泮和冬眠合剂 (Level 1++). 减少机械通气、减少ICU率：优于苯妥英钠 关于硫酸镁是治疗2010年的cochrane 已经给出了询证依据 为什么说硫酸镁是控制子痫的首选？ 除非存在硫酸镁应用禁忌症或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮卓类（如地西泮）和苯妥英钠用于子痫的预防和治疗 Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025. DOI: 10.1002/14651858.CD000025.pub2 Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025.

重度：每治疗50例，可预防1例子痫发作(Level 1++) 轻度：每治疗100例，可预防1例子痫发作(Level 1++) 预防子痫发作 重度：每治疗50例，可预防1例子痫发作(Level 1++) 轻度：每治疗100例，可预防1例子痫发作(Level 1++) 轻症时，可以考虑用(Level 1++) 副作用常见,但不危险的副作用 硫酸镁是预防子痫发作的预防用药 虽然我们说，硫酸镁的作用机制有 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头见的信息传导，使骨骼肌松弛 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应，从而缓解血管痉挛状态 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤 提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢 这4点，但子痫和子痫前期的病因，仍为不明。所以硫酸镁治疗和预防子痫的方式仍不明确 重度子痫前期的病人也只有 1% -2% 会发生子痫发作。轻度子痫前期的也会有子痫发作，而且预测哪个孕妇会发生子痫发作很困难。也没有可靠的方法可以预测。硫酸镁预防子痫是有效的，对孕妇和胎儿也是安全的。 所以说 为什么说轻度子痫前期也可以考虑用硫酸镁 Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD000025.

用药方案 控制子痫：负荷剂量，维持剂量 预防子痫发作 控制子痫：负荷：硫酸镁2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml缓慢静推（15-20分钟） 维持：1-2g/h 总量：25-30g/24h 疗程：24-48h 预防发作：负荷+维持，同前 每天静滴6-12小时，24小时总量不超过25g 用药期间每日评估病情变化，决定是否继用药

注意事项 治疗浓度 1.8-3.0 mmol/L 膝反射 呼吸 尿量 葡萄糖酸钙 对于注意事项都已经很熟悉，但为什么把这几点列为注意事项尼 镁离子治疗浓度 1.8-3.0 mmol/L,超过3.5 mmol/L就可以出现中毒症状 硫酸镁严重的副作用，如呼吸抑制、心脏骤停等，是与镁离子是肌肉松弛剂相关。而这种肌松作用是剂量依赖性的。 10 mEq/L：膝反射消失 15 mEq/L：呼吸抑制 ＞15 mEq/L：心跳骤停风险 所以在使用硫酸镁时要严密观察。 一旦发生，马上停止用药，使用钙离子作为拮抗剂。心功能不全，重症肌无力时慎用 镁离子是通过肾脏排泄的，肾功能损伤时容易发生镁离子积蓄

硫酸镁不能阻止疾病的进展 不能显著降压，不能作为降压药物 液体管理---肺水肿是子痫前期病人死亡的首位原因

分娩时机 妊娠期高血压、轻度子痫前期：足月 重度子痫前期： ＜26周 26-28周 28-34周 ≥34周 子痫： 控制2小时后 重度子痫前期： ＜26周 26-28周 28-34周 ≥34周 子痫： 控制2小时后 子痫前期患者，经积极治疗后，母胎情况无改善或病情持续进展，终止妊娠是唯一有效的措施。 根据疾病的严重程度及孕周，决定分娩孕周 在妊娠期高血压，轻度子痫前期，可至足月。足月是37周、38周、还是39周 一到37周就分娩：强调母亲的危险，如发展成重度子痫前期，子痫发作，胎盘早剥 38周后分娩：在宫颈条件不成熟的时候，引产不成功机会大，增加剖宫产率。新生儿并发症也多 这2两方面看上去都很有道理，目前只能说是“个体化治疗”。 重度子痫前期， ＜26周，经过治疗病情不稳定，因距离有生机儿时间还有很长距离。所以建议终止妊娠。 26-28周，在上海地区，对极早的早产儿还是有一定救治能力的。可以期待治疗 28-34周：积极治疗24-48h，病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠 病情稳定，可以期待治疗 ≥34周：胎儿比较成熟，就比较好处理了。 在期待治疗过程中的注意事项 无终末靶器官的损伤 胎儿生长情况良好

子痫处理 一般处理 控制抽搐 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠 子痫是妊娠期高血压疾病的最严重阶段。 处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽搐控制后终止妊娠 每个医院都有子痫处理的方案，常常会挂在产房或急诊室的墙上。相信每个医生都很熟悉了， 一旦发生子痫抽搐，首先要保持气道通常，维持呼吸循环稳定。同时生命体征的观察，避免声光刺激，预防唇舌咬伤，预防坠地/外伤。 然后用硫酸镁控制抽搐，硫酸镁先用负荷剂量，再用维持剂量。 同时可以应用甘露醇快速静滴降低颅内压。 脑血管意外时子痫患者死亡的最常见原因，所以需要积极降压以预防心血管并发症。快速降压的药物之前已经说过了 快速降压药物 拉贝洛尔 硝苯地平 酚妥拉明 硝普纳 面罩吸氧，适量个月碳酸氢钠纠正酸中毒 一般抽搐控制后2小时课考虑终止妊娠。对早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周。

注意点 警惕先驱症状 头痛、视觉变化、血压升高、上腹不适 4/5的子痫病人有先驱症状 警惕肺水肿 警惕颅内出血 这里强调一下，需要注意子痫的先驱症状。 头痛、视觉变化：提示脑血管痉挛、脑缺血、脑水肿 子痫常伴发肺水肿。严格的液体控制，用血氧饱和度（指脉仪）监测低氧血症 缺血性中风和出血性中风发生率都增加 (OR 4.4, 95% CI 3.6– 5.4) A. H. James, C. D. Bushnell, M. G. Jamison, and E. R. Myers, “Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium,” Obstetrics & Gynecology, vol. 106, no. 3, pp. 509– 516, 2005.

产后处理 监测： 血压、体重、神经系统、实验室指标 硫酸镁 降压药 监测： 血液动力学：血压调整降压药，体重补液、利尿剂使用 神经系统：发展为子痫的可能，包括头痛、视觉异常、耳鸣、腱反射活跃 实验室指标，前72小时每天检测1次：全血分析、肝功能、LDH 重度子痫前期患者，产后继续使用硫酸镁24-48小时，预防产后子痫。 硫酸镁：会分泌乳汁中，对胎儿安全 产后3-6天是血压高峰期，高血压/蛋白尿等症状仍可反复出现，甚至加剧。所以仍应当监测血压及尿蛋白。 血压仍较高时，可以继续使用产前用的降压药物

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