暴食症與厭食症 謝光煬 台灣大學醫學士暨理學博士 奇美醫學中心精神科主治醫師

暴食症與厭食症都是精神疾病, 合稱為飲食疾患, 其特徵是與飲食相關的 不適切想法和行為, 導致對健康不利的影響.

流行病學 臨床表現 精神病理機轉 診斷與鑑別 病程與預後 治療

流行病學 好發年齡: 14-18 歲. (暴食症稍晚, 厭食症稍早) 女性:男性=10-20:1 在青春期及青年女性的盛行率: 歐美 暴食症 1-3%, 厭食症 0.5-1%. 台灣 暴食症 1 %, 厭食症 0.1%. 曾有過暴食或節食的行為, 但未符合診斷標準者則遠多於此數. 在已開發的先進國家較常見. 厭食症患者中有許多是從事講究身材,要求苗條纖細的行業,如模特兒、芭蕾舞者.

米蘭達：「我想給這個聰明又胖的女孩一個機會。」

根據2006年多芬自信基金會(Dove Self-Esteem Fund)針對全球20個國家的《美麗白皮書》調查，發現台灣的小女生(11-17歲)因從小接受對美麗的刻板觀念，普遍對外表缺乏自信，認為美麗與否會影響自己的人際關係、學校成績及老師的好感度。 3成的少女認為自己過重、高達6成的少女嘗試減重。近5成的女孩討厭自己，4成的女孩希望透過整形改變自己，2%的女孩已實際整形過。

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暴食症的核心症狀 以暴食做為因應壓力及撫慰自己的方式 反覆地大量進食, 呈現失控/無法節制的狀態, 食量可達一般人的數倍 即使不餓也大量進食, 比一般人吃得快許多, 直到肚子撐得難受才停止 在意自己的體重/身材, 暴食後會感到情緒低落/罪惡感/討厭自己 暴食之後會出現不當的補償行為以避免體重增加, 例如禁食, 過度運動, 清除行為 (催吐, 濫用瀉藥/利尿劑等藥物) 在意別人的眼光, 只有在單獨時才會暴食或催吐

暴食症的其他臨床表現 清除/催吐行為造成的內外科問題: 食道破裂、胃穿孔、牙齒被胃酸腐蝕 低血鉀等電解質及酸鹼失衡 腮腺 (parotid gland) 腫大 澱粉酶 (amylase) 血中濃度升高 月經減少,延遲或停止 體重多在正常範圍,不會偏低

Karen Carpenter (1950-1983)

厭食症的核心症狀 對於體重/身材有不當的認知, 以體重/身材來評價自己, 無止境地追求苗條 強烈地害怕體重增加 限制進食, 達不到能量消耗的需求, 導致顯著的體重減輕, 低於正常範圍的下限 (例如 BMI<17) 從事可抵銷體重增加的補償行為 忽視體重偏低對健康的嚴重威脅 一半的患者會出現暴食及清除的行為

厭食症的其他臨床表現 腸胃道運動異常 因應長期的節食/禁食, 腸胃的蠕動/排空會變得極度緩慢, 吃一點東西很快就飽脹 , 又吃不下了, 形成惡性循環, 難以回復一般正常的攝食狀況 營養不良 生長遲緩/青春期延遲 骨質疏鬆 月經停止

暴食症/厭食症的精神科合併症 憂鬱症 在飲食疾患病人的盛行率達 50-75%. 物質濫用 人格疾患 強迫症

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精神病理機轉 (1) 低自尊, 缺乏自信,負向思考,負面的自我形象, 無法肯定自己 自我期許高, 要求完美, 堅持用自己的方式, 固執, 缺乏彈性 父母強勢/權威/嚴厲/要求高, 過度干涉, 過度保護 不被疼愛, 不被關心, 不被接納, 不被肯定 創傷/受虐/受暴經驗 (是不是我不夠好, 所以人們才這樣對我) 同儕壓力, 媒體推波助瀾 不當地以體重/身材來評價自己

精神病理機轉 (2) 壓力因應技巧不佳,習慣隱忍/壓抑/委曲求全 情感上的需求得不到滿足 後天養成了不當的因應方式, 用暴食來應對負面情緒及滿足自己 容易衝動/失控, 開始吃就停不下來 吃完之後產生罪惡感, 擔心發胖, 用清除/催吐 行為來排出食物, 或者過度運動來避免體重增加 不知如何和自己相處, 暴食必然在獨處時發生

精神病理機轉 (3) 由於現實上的挫折與無力感, 患者在發展上退化回口慾期, 有如嬰兒, 主動權及需求的焦點都在食物: 至少我可以控制自己的進食和身材/體重 至少我可以餵飽自己 常見的防衛機轉為否認, 否認有任何問題存在, 否認有厭食/暴食

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診斷系統的修正 DSM-IV-TR, 2000 DSM-V, 2012 暴食症 (Bulimia Nervosa) 狂食症 (Binge Eating Disorder) 厭食症 (Anorexia Nervosa) 迴避/節制型攝食症 (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) DSM: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 精神疾病診斷與統計手冊

暴食症 (Bulimia Nervosa) A. 反覆地大量進食, 在一定時間內的食量明顯超過大多數人, 呈現失控/無法節制的狀態 C. 平均每週至少出現一次大量進食及不當的補償行為, 持續至少三個月 D. 不當地以體重/身材來評價自己 E. 不可以只出現在厭食症的病程中

狂食症 (Binge Eating Disorder) 大多數人, 呈現失控/無法節制的狀態 B. 在大量進食時, 以下五項出現三項以上: 比一般人吃得快許多, 直到肚子撐得難受才停止, 即使不餓也大量進食, 只有在單獨時才大量進食, 大量進食後會感覺情緒低落/罪惡感/討厭自己 C. 對於大量進食感到明顯困擾/痛苦 D. 平均每週至少一次, 持續至少三個月 E. 不會伴隨不當的補償行為, 且不可以只出現在厭食症或暴食症或迴避/節制型攝食症的病程中

厭食症 (Anorexia Nervosa) B. 強烈地害怕體重增加/發胖, 或持續地從事可抵銷體重增加的行為 C. 對於體重/身材有不當的認知, 以體重/身材來評價自己, 或持續忽視體重偏低的嚴重性 節制型 v.s. 暴食/清除型 最近三個月內反覆出現暴食/清除行為者為暴食/清除型厭食症, 否則為節制型厭食症.

迴避/節制型攝食症 (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) 一直達不到適當營養或能量消耗的需求, 且以下四項至少出現一項: 顯著的體重減輕或生長遲緩, 顯著的營養不足, 依賴靜脈營養, 顯著的社會職業功能障礙 B. 並非因為食物缺乏或是文化宗教上的規範 C. 不可以只出現在厭食症或暴食症的病程中, 且並無對體重/身材的不當認知 D. 並非其他身體疾病或精神疾病所能完全解釋

暴食症的鑑別診斷 Gastric Outlet Obstruction Insulinoma Kleine-Levin syndrome Kluver-Bucy Syndrome Hyperemesis gravidarum

厭食症的鑑別診斷 Neoplasms Tuberculosis Hypothalamic disease Primary endocrinopathies (anterior pituitary insufficiency, Addison’s disease, hyperthyroidism, and diabetes mellitus) Body dysmorphic disorder

流行病學 臨床表現 精神病理機轉 診斷與鑑別 病程與預後 治療

病程與預後 暴食症/厭食症是慢性的精神疾病, 病程可長達數年. 患者當中大約有 25-33% 可以痊癒, 33-50% 部分改善, 25-33% 並未改善甚至惡化 病識感不佳, 不配合醫療的患者預後較差 暴食症患者當中有清除/催吐行為者預後較差 厭食症的預後比暴食症更差, 死亡率 5-20 %.

Ana Carolina Reston (1985-2006)

21歲巴西名模賴絲頓 (Ana Carolina Reston, 1985-2006) 身高172公分, 體重40公斤, BMI為13 22歲烏拉圭名模拉莫絲 (Luisel Ramos, 1984-2006) 身高175公分, 體重44公斤, BMI為14.4, 也因厭食症在走秀時心臟衰竭而亡. 名模之死震撼了時尚圈, 從此西班牙禁止BMI 低於18的模特兒參加頂尖時裝秀.

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暴食症/厭食症的治療 應是以精神科為核心的跨團隊整合治療,包括: 內外科問題及危機的處理 心理治療 藥物治療

內外科問題及危機的處理 (1) 人身安全是最重要的.若出現嚴重營養不良, 生命徵象不穩 (心搏/血壓/體溫偏低,低血糖/低血鉀,脫水,昏迷,感染等),食道破裂,自傷傷人的行為,必須立即就醫,病人若拒絕時應通報警消強制送醫 急診緊急處置之後仍建議住院,在結構化的環境及作息下接受跨團隊的醫療照護.

內外科問題及危機的處理 (2) 對於長期攝食不足,嚴重營養不良的患者必須緩慢餵食,餵食太快會導致營養素/電解質快速自細胞外液進入細胞內供各類生理作用所需,以致血液中的鉀、鎂、磷濃度驟降,若配方中未充分供應這些成分,就會出現再餵食症候群 (refeeding syndrome).

心理治療 認知行為治療是暴食症/厭食症的第一線,也是最有效的治療.

認知行為治療 協助患者自我覺察, 改變不適切的想法和做法 兩個主軸: 飲食問題,長期的心理問題 雙軌並行 一對一的個別治療,每週一次,每次一小時, 持續至少三個月.

如何開始改變 樂於接受不同的觀點與看法，勇於打破固有的、不當的規條和信念。 樂於嘗試新的因應方式與可能性，勇於做出不同的選擇。 樂觀、正向地思考。

改變的歷程 階段 1 現狀：不想改變 懵懂期 階段 2 外來協助的介入 ：認清改變的需要 沉思期 階段 3 混亂：從熟悉的方式到未知的方式 害怕、焦慮 行動期 階段 4 整合新的學習：體會新的安全感、舒適感 與希望 階段 5 持續練習：增強新的狀態 維繫期 階段 6 新的現狀：統整 和諧 平衡

促進對自我飲食行為的覺察 書寫飲食日記,釐清異常的飲食都在哪些情境下,事後感覺如何 飲食日記：範例 時間 食物和飲料 （種類與數量） 之前的情境/想法 和感覺 之後的情境/想法 7:30--8:00 11:00 12:00 13:00--13:20 一份優格, 兩杯咖啡 一片全麥麵包 一份優格 一塊魚（50克）， 沒有其他佐料 兩杯果汁 千萬別增重 同上 覺得天知道自己吃了甚麼東西 希望別發胖 事後覺得好撐 事後嘔吐，然後覺得又好受一些

重新建構適當的飲食習慣 請營養師給予飲食衛教,導正觀念,教導患者如何均衡攝取適當的營養 量身訂做,擬訂適當的飲食計畫 定時定量,依照計畫,而不是依照感覺來進食.餓了就吃,不餓就不要吃 厭食者至少要吃完 75% 的份量 暴食者吃完就要遠離廚房/餐桌/冰箱/食物

澄清對於飲食/體重的認知謬誤 人的價值和意義並非取決於外表/體重/身材 美麗並無單一的標準 其實你並不算是胖 體重增加了幾公斤,不會讓你見不得人 控制體重不會帶來成就感 變瘦並沒有讓你變得更快樂 暴食不能解決問題,只會讓你感覺更糟

減少不當的飲食行為 冷靜下來,轉移注意力,做其他事,可以度過想要暴食的衝動 這點食物不致讓體重明顯增加,不要去做清除的行為 不要天天量體重 發展其他不會傷害健康的紓壓方式

促進對於自我/他人/情境的覺察 我現在很難過.是沮喪嗎? 好像還有一點生氣,一點委屈 為什麼媽媽要那麼說? 她的話為什麼讓我變成這樣? 究竟是怎麼了? 發生了什麼事?

釐清糾纏 釐清過去的經驗如何形塑了自己的觀點和因應事情的方式,如何糾結影響了現今的狀態. 我從小被爸爸哥哥虐待,在學校被男同學欺負,是否我不配男人來疼我? 是否我該讓自己變得更漂亮?

提高自尊和自信 你有你的優點, 並非一無是處, 一定會有人懂得欣賞你 即使遇到許多挫折,你的人生還是有值得感恩和珍惜的部分 你是值得被愛的, 學著接納自己, 肯定自己, 愛自己 不需要總是委屈自己去迎合別人

促進想法和感受的表達 不要忽略/壓抑自己的想法和感受 勇於面對負面的情緒, 學習如何去紓解它,不要逃避它 既有負面情緒, 其實已經不和諧了, 不要怕說出來破壞和諧或傷感情 適當地表露, 讓別人有機會了解你, 關心你, 幫助你 , 或者調整對待你的方式

打破不當的規條和信念 我不可以/有時可以把心事告訴家人 我不可能/有時可以不暴食

促進責任感 你並非只會給家裡添麻煩, 並非無可救藥 你可以照顧好自己, 為自己的行為負責, 不讓別人為你擔心

化抗拒為尊嚴 我並非被家人、師長逼迫才不得不改變 我可以選擇繼續沉淪,也可以選擇改變 決定要踏上改變之路,是我自己的選擇

灌注希望 雖然過去的你讓大家痛心失望，但大家還是關心你，並沒有離棄你 過去的事不能重來，但我可以好好把握現在和未來，重新開始，迎頭趕上 在人生的任何階段，我們都有能力去重新學習，一定有比原來更好的方式。 每天只要加一點點新的，新加入的就改變原來的了 一步一步來，不必急，情況會愈來愈好 發現自己又退回到原來的飲食習慣,沒關係,再接再厲,繼續努力 如果進步就要鼓勵自己,相信自己終究能做得到

家族治療 治療的核心不在患者個人,而是患者所屬的整個家庭系統. 必須家庭成員都有意願配合治療及尋求關係的改善,治療才得以進行 在治療師 (可能是精神科醫師,心理師或社工師)的協助下,釐清家庭成員之間不平衡的關係及不當的互動方式,找出解決問題與衝突的方案 全家人一起調整改變,達成新的平衡

藥物治療 抗憂鬱劑(例如血清素回收抑制劑)有助於改善憂鬱,焦慮,恐慌,煩躁失控,身體不適等症狀 需每日服用,持續數週以上才有顯著的改善,應繼續服用至少半年以維繫療效 鎮靜安眠藥物以短期使用為原則,以免濫用及依賴/成癮

治療上的困境 不願求助或求醫 不願意看精神科 醫療部門內未落實轉介 患者/家屬不配合治療 患者習慣了固有不當的方式或被負面想法/無望感所主宰,以致難以改變

結語 女孩們,接納自我就是美麗的開端 做真實的自己,不要成為美麗的奴隸

馬克:「我喜歡妳，原本的妳！」(I love you the way you are.) Bridget Jones's Diary, 2001. (BJ單身日記) 馬克:「我喜歡妳，原本的妳！」(I love you the way you are.)

謝謝聆聽