原发性高血压（高血压病） Primary hypertension 循环系统疾病 原发性高血压（高血压病） Primary hypertension 贵阳医学院内科教研室心血管科

高血压 指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10% 贵阳医学婃内科教研室心血管科

一、高血压诊断标准 中国高血压防治指南(2004) 血压分类 正常血压 正常高值 120-139 80-89 高血压 ≥140 ≥90 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 正常血压 ＜120(≥90) ＜80(≥60) 正常高值 120-139 80-89 高血压 ≥140 ≥90 贵阳医学婃内科教研室心血管科

中国高血压防治指南(2004) 血压分类 轻度(1级) 140-159 90-99 中度(2级) 160-179 100-109 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 轻度(1级) 140-159 90-99 中度(2级) 160-179 100-109 重度(3级) ≥180 ≥110 单纯收缩期 ≥140 ＜90 贵阳医学婃内科教研室心血管科

一、高血压诊断标准 SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级 贵阳医学婃内科教研室心血管科

二、流行病学 原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭 贵阳医学婃内科教研室心血管科

二、流行病学 患病率 2002年27.2% 1991年11.88% 1979年7.73% 1959年5.11% 贵阳医学婃内科教研室心血管科

二、流行病学 患病率 知晓率 服药率 控制率 70% 59% 34% 2002 1991 27.2% 44.7% 28.2% 8.1% 2000美国 70% 59% 34% 2002 27.2% 44.7% 28.2% 8.1% 1991 11.9% 27% 12% 3% 1991城市 35.6% 17.1% 4.1% 1991农村 13.9% 5.4% 1.2% 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Percentages of U.S. adult men and women aged 18 to 74 years identified in the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1991–1994, with hypertension diagnosed (left-hand bars), treated (middle), and controlled (right). Hypertension was defined as blood pressure of 140/90 or above. (Adapted from Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 157:2413, 1997. Copyright 1997, American Medical Association.) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

二、流行病学 三高 患病率高 死亡率高 致残率高 贵阳医学婃内科教研室心血管科

二、流行病学 三低 知晓率低 服药率低 控制率低 贵阳医学婃内科教研室心血管科

三、发病因素 原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈠遗传因素 常有明显家族聚集性 60%有家族史 多基因关联遗传 主要基因显性遗传 黑人高于白人 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡性别与年龄 随年龄增长而增高 女性绝经期前略低于男性 女性绝经期后稍高于男性 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢地区差异 发达国家高于发展中国家 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区患病率较高 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈣职业因素 脑力劳动者较多 特别是从事紧张性工作者 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈤饮食因素 高钠 酗酒 长期大量饮咖啡 低钙、低钾、低镁 高蛋白质 高饱和脂肪酸 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈥精神心理因素 精神状态 心理素质 脑力劳动者较多 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈦其他因素 超重或肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

四、发病机制 中枢神经系统功能失调 导致血压调节功能失常 贵阳医学婃内科教研室心血管科

四、发病机制 交感与副交感神经系统活性 肾素-血管紧张素系统活性 肾脏功能 血管压力感受器敏感性 阻力血管小动脉重塑 贵阳医学婃内科教研室心血管科

四、发病机制 大动脉血管壁顺应性 细胞膜离子转运功能 血管内皮细胞功能 血管扩张因子减少 血管收缩因子增加 贵阳医学婃内科教研室心血管科

代谢(X)综合征 ①高血压 ②向心性肥胖 ③血脂代谢异常（高甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低） ④葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病） ⑤高胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR） 贵阳医学婃内科教研室心血管科

高胰岛素血症的不良作用 ①肾小管钠重吸收增加 ②交感神经活性增强 ③细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca++增加 ④血管壁增生肥厚重塑 贵阳医学婃内科教研室心血管科

五、病理改变 ⒈动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化 贵阳医学婃内科教研室心血管科

五、病理改变 ⒉心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Macroscopic section through a grossly hypertrophied left ventricle in hypertensive left heart failure. 贵阳医学婃内科教研室心血管科

五、病理改变 ⒊肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭 贵阳医学婃内科教研室心血管科

五、病理改变 ⒋大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死 贵阳医学婃内科教研室心血管科

六、临床表现 ㈠一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈠一般表现 ⒈症状 头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈠一般表现 ⒉体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡靶器官损害(TOD) ⒈左心室肥厚、扩大 心电图 超声心动图：左室质量指数LVMI 胸部X线 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Marked left ventricular hypertrophy (LVH) pattern with prominent precordial lead QRS voltages. ST depression and T wave inversion may be seen with severe LVH in leads with a predominant R wave (compare with Fig. 5–20). Left atrial abnormality is also present. 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Left ventricular hypertrophy with prominent positive anterior T waves from a patient with severe aortic regurgitation. This pattern has been described with “diastolic overload” syndrome but has limited sensitivity and specificity. Serum potassium was normal. 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡靶器官损害(TOD) ⒉动脉壁增厚 颈动脉超声IMT ≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡靶器官损害(TOD) ⒊血清肌酐浓度轻度升高 男性 女性 115-133µmol/L (1.3-1.5mg/dl) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡靶器官损害(TOD) ⒋微量白蛋白尿 白蛋白/肌酐比： 30-300mg/24h 男性≥22mg/g(2.5mg/ mmol/L) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢并存临床情况(ACC) ⒈脑血管疾病 ①缺血性脑卒中 ②出血性脑卒中 ③短暂性脑缺血发作(TIA) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢并存临床情况(ACC) ⒉心脏疾病 ①心肌梗死 ②心绞痛 ③冠状动脉血运重建 (PCI，CABG) ④充血性心力衰竭 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢并存临床情况(ACC) ⒊肾脏疾病 ①糖尿病肾病 ②肾功能受损 ③肾功能衰竭 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢并存临床情况(ACC) 肾功能受损 肾功能衰竭 血清肌酐浓度 男性＞133µmol/L(1.5mg/dl) 蛋白尿＞300mg/24h 肾功能衰竭 ＞177µmol/L(2.0mg/dl) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢并存临床情况(ACC) ⒋外周血管疾病 ①主动脉夹层 ②外周有症状性动脉血管病 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢并存临床情况(ACC) ⒌视网膜病变 ①出血或渗出 ②视神经乳头水肿 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Malignant hypertension: ocular fundi Malignant hypertension: ocular fundi. Retinal photograph in a 43-year-old woman shows papilledema and extensive retinal exudate. 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Heart failure occurs more frequently in severe hypertension, particularly in the malignant or accelerated phase. Retinal fundus shows extensive areas of hemorrhage and exudate; papilledema may be noted with raised optic fundus, hemorrhages, and exudates. 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈣危险因素 ①血压水平 ②男性＞ 55岁，女性＞ 65岁 ③吸烟 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈣危险因素 ④血脂异常 TC ≥ 5.7mmol/L (220mg/dl) 或LDL-C ＞ 3.3mmol/L (130mg/dl) 或HDL-C ＜ 1.0mmol/L (40mg/dl) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈣危险因素 ⑤早发心血管病家族史 ⑥腹型肥胖 ⑦或肥胖BMI≥28kg/m2 ⑧C反应蛋白≥1.0mg/dl 一级亲属中发病年龄＜50岁 WC男性≥85cm，女性≥80cm ⑦或肥胖BMI≥28kg/m2 ⑧C反应蛋白≥1.0mg/dl 贵阳医学婃内科教研室心血管科

糖尿病 空腹血糖≥ 7.0mmol/L (126mg/dl) 餐后血糖≥ 11.1mmol/L (200mg/dl) 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈤危险分层,量化估计预后 低危 中危 高危 Ⅳ ACC 很高危 轻度(1级) 中度(2级) 重度(3级) Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1-2个危险因素 很高危 Ⅲ ≥3个危险因素、 TOD或糖尿病 Ⅳ ACC 贵阳医学婃内科教研室心血管科

十年内发生心脑血管事件概率 低危患者 ＜15% 中危患者 15%-20% 高危患者 20%-30% 很高危患者＞30% 低危患者　＜15% 中危患者　15%-20% 高危患者　20%-30% 很高危患者＞30% 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈥特殊临床类型 ⒈老年人高血压 ≥60(65)岁 单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等 与血管压力感受器敏感性减退有关 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒉急进型或恶性高血压 进展迅速 血压明显增高，DBP≥130mmHg 短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性） 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒉急进型或恶性高血压 发生率低于1%-5% 相对年轻 治疗不及时预后不良 常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 病理特征肾小动脉纤维样坏死 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒊高血压危象 指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒊高血压危象 是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒋高血压脑病 指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒋高血压脑病 机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压 贵阳医学婃内科教研室心血管科

七、诊断与鉴别诊断 ㈠诊断 ⒈确定血压升高 ⒉排除继发性高血压 ⒊分级与危险分层量化估计预后 非同日测量血压≥2次达到标准 贵阳医学婃内科教研室心血管科

临床病史和家族史 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗 贵阳医学婃内科教研室心血管科

体格检查 测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底 贵阳医学婃内科教研室心血管科

常规实验检查项目 血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 心电图 贵阳医学婃内科教研室心血管科

进一步实验检查项目 24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡鉴别诊断 排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒈肾实质性高血压 急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒉肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒊嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高 贵阳医学婃内科教研室心血管科

Magnetic resonance imaging (MRI) used to localize pheochromocytomas: coronal MRI section of the abdomen. Pheochromocytomas demonstrate high signal intensity on a T2-weighted image, unlike a benign tumor, which has a low signal intensity. MRI is nearly 100 percent sensitive but only 67 percent specific. Ninety-seven percent of pheochromocytomas are found in the abdominal region, with most found in the adrenal glands. Less likely sites are the thorax (2 percent to 3 percent) and the neck (1 percent). Multiple tumors may arise in 10 percent of adults. Familial pheochromocytomas are frequently bilateral or arise from multiple sites. In children, pheochromocytomas are more commonly bilateral and more frequently lie outside the adrenal glands than in adults. Tumor localization not only confirms the diagnosis of pheochromocytoma but also assists the surgeon in planning the surgical strategy. Advances in noninvasive imaging techniques now provide safe and reliable means of localizing pheochromocytomas regardless of their location. (Adapted from Bravo EL: Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis, and treatment of pheochromocytoma. Endocr Rev 15:356-368, 1994.) W.B. Saunders Company items and 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒋原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒌皮质醇增多症 Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒍主动脉缩窄 多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒎妊娠高血压 发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压 贵阳医学婃内科教研室心血管科

注意继发性高血压 40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者 贵阳医学婃内科教研室心血管科

进一步实验检查项目 血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI 贵阳医学婃内科教研室心血管科

八、治疗 降压目标 一般情况＜140/90mmHg 老年患者SBP＜150mmHg 合并糖尿病和／或肾病＜130/80mmHg 贵阳医学婃内科教研室心血管科

治疗主要目的 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况 贵阳医学婃内科教研室心血管科

高危组和极高危组 立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为 贵阳医学婃内科教研室心血管科

中危组 可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为 贵阳医学婃内科教研室心血管科

低危组 可观察血压数月 改善生活方式或行为 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈠非药物治疗 改善生活方式或行为 合理营养　适当锻炼 戒烟限酒　心理平衡 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈠非药物治疗 ⒈合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒　 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈠非药物治疗 ⒉保持正常体重(BMI＜25kg/m2) ⒊坚持适量体力活动 ⒋戒烟 ⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈡降压药物治疗 利尿剂 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) α受体阻滞剂 贵阳医学婃内科教研室心血管科

给药原则 长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量 贵阳医学婃内科教研室心血管科

给药原则 较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒈利尿剂 双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd 贵阳医学婃内科教研室心血管科

利尿剂尤其适宜于 老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病 贵阳医学婃内科教研室心血管科

禁忌症 绝对：痛风 相对：妊娠 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒉β受体阻滞剂 美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bid 阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mg qd 贵阳医学婃内科教研室心血管科

β受体阻滞剂尤其适用于 较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠 贵阳医学婃内科教研室心血管科

禁忌症 绝对：Ⅱ-Ⅲ°AVN、哮喘、COPD 相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒊CCB 硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒊CCB 非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 拉西地平（三精施乐平）4mg qd 贵阳医学婃内科教研室心血管科

CCB尤其适用于 老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠 贵阳医学婃内科教研室心血管科

禁忌症 相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒋ACEI 卡托普利（开博通）12.5mg-50mg bid-tid 依那普利（依苏）10mg-20mg bid 贝那普利（洛汀新）10mg-20mg qd 培哚普利（雅施达）4mg qd 贵阳医学婃内科教研室心血管科

ACEI尤其适用于 伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 贵阳医学婃内科教研室心血管科

禁忌症 绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒌ARB 氯沙坦（科素亚）50mg-100mg qd 缬沙坦（代文）80mg-160mg qd 贵阳医学婃内科教研室心血管科

ARB尤其适用于 伴充血性心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所致咳嗽 贵阳医学婃内科教研室心血管科

禁忌症 绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒍α受体阻滞剂 酚妥拉明 哌唑嗪 特拉唑嗪 乌拉地尔 贵阳医学婃内科教研室心血管科

α受体阻滞剂尤其适用于 合并前列腺增生 合并糖耐量异常或糖尿病 合并血脂异常 贵阳医学婃内科教研室心血管科

禁忌症 绝对：体位性低血压 相对：充血性心力衰竭 贵阳医学婃内科教研室心血管科

⒎联合用药 增强疗效 减小剂量 减少副作用 血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢高血压急症的处理 迅速控制性降压 静脉给药为主 24h内降低20%-25% 48h内不低于160/100mmHg 贵阳医学婃内科教研室心血管科

㈢高血压急症的处理 ①硝普钠 首选 ②硝酸甘油 ③尼卡地平 ④乌拉地尔 ⑤酚妥拉明 ⑥硫氮唑酮 ⑦硝苯地平舌下含服 ①硝普钠　首选　②硝酸甘油 ③尼卡地平　　　④乌拉地尔 ⑤酚妥拉明　　　⑥硫氮唑酮 ⑦硝苯地平舌下含服 贵阳医学婃内科教研室心血管科

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