第六节 乳 房 肿 瘤 发病率高：占全部乳房疾病的50% 良性肿瘤：纤维腺瘤为最多，占良性肿瘤的75% 第六节 乳 房 肿 瘤 发病率高：占全部乳房疾病的50% 良性肿瘤：纤维腺瘤为最多，占良性肿瘤的75% 乳管内乳头状瘤，约占良性肿瘤的1/5。 恶性肿瘤： 98%是乳癌 2%是肉瘤

乳房纤维腺瘤(fibroadenoma) 与雌激素密切关系，好发年龄20~25岁 对雌激素敏感性异常增高，雌激素受体量或质异常 好发于乳房外上象限，约75%为单发 反复发生者有较多恶变机会 圆形或椭圆型无痛肿块 肿块增大较慢，质坚韧，边界清楚， 表面光滑，极易推动，“跳跃征” 月经周期、妊娠对肿块的大小影响 有恶变可能 ,手术切除,术后送病理检查

乳管内乳头状瘤 (intraductal papilloma) 40~50岁发病者最多， 75%发生在大乳管近乳头的膨大部分，有很多璧薄的血管极易出血 唯一症状出现血性溢液(通常呈鲜红色) 病人多无疼痛 无肿块或在乳头附近扪到可被推动的肿块 乳头状瘤：轻压肿块排出血性液体，肿块缩小 乳头状癌：轻压肿块排出血性液体，肿块不缩小 6%一8%病例恶变，应争取早期手术切除 楔形切除该腺叶：针头、造影、纤维镜 单纯乳房切除术：年龄大、上皮增生活跃

乳 癌（breast cancer) 乳癌是女性乳房最常见最重要的乳腺疾病 我国在世界上属乳腺癌较低发的国家 近年发病率明显上升，每年新增达3%~4% 超过世界水平1~2%，发病率为女性肿瘤第一

病因 尚不清楚 1.复杂激素平衡破坏，发病年龄40~60岁， 2.雌激素：雌酮(Ei)、雌二醇有明显致癌作用 月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁 生育和哺乳可减少乳癌发生 多次妊娠乳癌发病率增加 长期哺乳比短期哺乳乳癌发生率低 乳癌家庭史 ，发病率高一倍 肉食为主者发病率高：催乳素含量高

病理类型 非浸润性癌 ：导管 内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌 早期浸润性癌：导管癌、小叶癌 此两型属早期 浸润性特殊癌 ：分化一般较高，预后较好 浸润性非特殊癌 ：最常见的类型，分化低，预后差 其他罕见癌

转移途径 直接浸润 ： 直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌 淋巴转移 ：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散 血运转移 ： 最常见转移依次为肺、骨、肝 同侧液窝淋巴结（60%） 胸骨旁淋巴结（20%~30%） 血运转移 ： 最常见转移依次为肺、骨、肝 骨胳依次为椎体、骨盆、股骨 早期乳癌即有血运转移 通过淋巴途径或直接侵入血循环

临床表现 早期乳癌： 1、乳癌最多见于乳房外上象限(50%) 中央区20% 2、无痛、单发的小肿块，质硬如 石块，也有软的，甚至囊性的 3、表面不光滑，边缘不清楚 4、活动度：早期乳癌都能活动 5、局部凹陷：侵犯cooper lig

临床表现 早期乳癌： 6、乳头内缩抬高：侵犯乳管 7、乳头溢液：9~14%是乳癌， 溢液伴肿块多为乳癌 8、液窝淋巴结转移：单个能活动

临床表现 晚期乳癌 “桔皮样“改变：淋巴管内癌栓致淋巴水肿 皑甲状癌： 液窝淋巴结转移：数个融合固定，对侧转移

临床表现 晚期表现： 恶臭溃疡，似菜花 内脏转移：胸痛、咳嗽,黄疸、肝大，腰背痛

临床表现 晚期表现： 锁骨上淋巴结转移 恶病质

临床表现（特殊形式乳癌） 炎性乳癌（ inflammatory breast carcinoma): 不多见，发生于年轻妇女，尤其在妊娠期或哺乳期 发展迅速，转移早而广 乳房明显增大，皮肤充血， 发红、发热犹如急性炎症 预后极差

临床表现（特殊形式乳癌） 乳头湿疹样癌(Paget ‘carcinoma of the breast): 少见，恶性程度低，发展慢 原发灶在乳头区的大乳管内，渐移行至乳头 初发症状是乳头刺痒、灼痛, 接着出现慢性湿疹性病变 淋巴转移出现很晚

诊断 典型临床表现： 特殊检查方法： 鉴别：纤维腺瘤、乳腺病、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核 钼靶X线软组织摄影：诊断率70%，0.4-0.5cm 热图象检查：温差，诊断率40-50% 同位素检查：蓄积同位素能力高5-10倍 MRI扫描： 组织病理检查-----唯一定性检查

乳癌分期 （T tumor N reginal lymph nodes M distal metastasis） To:原发癌瘤未查出 Tis.原位癌 (非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌) T1:癌瘤长径≤2cm T2癌瘤长径>2cm，≤5cm T3癌瘤长径>5cm，炎性乳癌亦属之 T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁 (肋骨、肋间肌、前锯肌) No:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移 Mo:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移

乳癌分为四期 早期乳癌 以上分期以术前检查为依据，并不精确 0期: Tis N0 M0 I期: T1N0M0 Ⅱ期: T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0 晚期乳癌 Ⅲ期: T0~2N2M0，T3N1~2M0， T4任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ期:包括M1的任何TN 以上分期以术前检查为依据，并不精确 临床分期应结合术后病理检查进行校正

治疗 19世纪末Halsted认为： 乳癌主要是局部疾病，先淋巴转移，后血运转移 20世纪80年代Fisher生物学理论认为： 创立了Halated根治术 20世纪80年代Fisher生物学理论认为： 乳癌是全身性疾病，局部治疗方式不影响预后 主张保留乳房甚至乳头的根治术 近10年来Cooker认为： 乳癌是一个全身性疾病，同时也是一个局部性疾病 形成了局部治疗和全身治疗并重的治疗模式

治疗 以手术治疗为主的综合治疗 主要手段： 乳腺癌根治手术 辅助治疗: 1、化学抗癌药物 2、放射 3、内分泌治疗 4、免疫治疗 主要手段： 乳腺癌根治手术 辅助治疗: 1、化学抗癌药物 2、放射 3、内分泌治疗 4、免疫治疗 5、生物治疗 5、中医中药等

手术治疗 Halsted根治术：外象限Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ 期乳癌 Urban扩大乳癌根治术：Ⅰ、Ⅱ期、部分 Ⅲ期内侧或中央区 Patey简化乳癌根治术：早期Ⅰ、Ⅱ期癌 Ⅰ型手术：保留胸大、小肌肉 Ⅱ型手术：切除胸小肌，保留胸大肌 是目前常用的手术方式 全乳房切除术：原位癌、晚期不宜根治癌 保留乳房的乳癌手术：早期乳癌，术后必 须放疗或化疗

手术治疗 手术治疗原则： 手术方式选择根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件。适用于0、 Ⅰ、Ⅱ、部分III期的病人 能切除的肿瘤应尽量根治，然后考虑外观和功能。 Ⅰ、Ⅱ期乳癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌根治术；没有综合辅助治疗条件，仍应行乳腺癌根治术或乳腺癌扩大根治术。

化疗（chemotherapy） 作用：消灭隐匿的远处转移和残留的肿瘤细胞 可降低术后复发率30~40% ,Ⅲ期乳癌建议术前化疗 适应症: 1.有淋巴结转移的浸润性乳腺癌 2.没有淋巴结转移但有高危因素、组织分类差、 肿块直径大于2cm、雌激素、孕激素受体阴性 卫生部推荐的有CMF、CAF、ACMF、MFO方案 CMF方案 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CTX 400~600mg/m2 iv ↑ ↑ MTX 40mg/m2 iv ↑ ↑ 5-FU 600mg/m2 iv ↑ ↑ 血WBC>4×109/L BPC>50×109/L Hb>80g/L 1个月为一疗程，4周重复，4~6个疗程结束，时间1年

治疗 内分泌治疗：三苯氧胺 (TAM） 3~5年 放射治疗：用于手术后，以防止局部复发 影响DNA基因转录，抑制肿瘤细胞生长 雌激素受体(ER) （+）有效率60%， 孕激素受体(PR) （-）有效率5~8% 放射治疗：用于手术后，以防止局部复发 无淋巴结转移不必常规进行放射治疗 4个以上淋巴结阳性

总结 乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤临床表现 乳腺癌转移途径 乳腺癌早期表现、临床分期、治疗原则