高血压社区健康管理服务规范 慢性病管理要求 北京市社区卫生协会

讨 论 一、新《服务规范》概况 二、常见慢性病社区管理要求 三、常见慢性病社区管理考核指标 四、慢性病社区团队管理

新《高血压社区健康管理服务规范》 概 况

修订依据与参考文件 既符合国家标准 又突出首都特点 1.《国家基本公共卫生服务规范 ——高血压患者健康管理服务规范》 2.《中国高血压防治指南》（2009年基础版） 3.北京市《高血压管理分册》（2007年版） 既符合国家标准 又突出首都特点

辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者 新《规范》基本框架 效果指标——血压、血糖控制率 高血压随访表 年度评估表 筛查流程 随访流程 管理指标——管理率、规范管理率 患者筛查 人群管理 高危人群管理 患者随访管理 转诊指征 血压分级标准 发病危险因素 危险度分层 基础知识 服务对象 服务内容 服务流程 考核指标 附 件 高血压 社区 健康 管理 服务 规范

高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。 新《规范》特点 按照流程图、 随访表要求管理 1.简单明了，易操作 2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理 3.增加了高血压“高危人群”管理 4.筛查流程、随访流程要求具体 5.年度评估表格化，易操作、更规范 高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。 服务流程

高血压筛查流程图

高血压患者随访流程图

高血压易患人群 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 (中国高血压防治指南——2009年基层版)

常见慢性病 社区管理要求

(一)总体服务要求 1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者； 2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性； 3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等； 4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理； 5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务； 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。

（二）首次就诊 ——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表）

（三）随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； 记录于随访记录表 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 应详细记录于 全科诊疗记录

（四）随访内容—— 症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 服药依从性 药物不良反应 用药情况 转诊

辅 助 检 查 目的——早期发现并发症，早期治疗。 原则——至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。 内容——观测病情是否进展的重要指标 血糖 * 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 … … *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白

辅 助 检 查 调脂治疗—— 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复 查一次。 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 6~8周复查一次，以后需要时。

（五）随访记录形式 电子版记录 纸质记录——随访表 i. 高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、 高血压合并糖尿病 1. 年度随诊超过4次：再填写一张表； 2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的 背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。 ii.冠心病 脑卒中 按照培训要求。

随 访 表 优点：①简单、方便、不易漏项 不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析 ②有利于各项指标的连续观测及横向对比 ②不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。

年度评估表 1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 2.用于初次管理的患者 ⑵下年度管理计划 2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 慢病年度评估表.doc

特 别 提 示 ！ ★填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随访管理。

特 别 提 示 ！ ★由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。 ★“慢病患者管理年度评估表 ”是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。此表适用于四种慢病患者。 ★随访表使用中发现的问题，修改意见请与北京市社区卫生协会何会长联系。

常见慢性病 社区管理考核指标

个体管理效果年度评估指标 1.患者依从性； 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其 它各项辅助检查指标情况； 3.一个管理年度中发生心脑血管事件或其 它靶器官损害情况； 4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。

群体管理效果年度评估指标 1.某病患者健康管理率 2.某病患者规范管理率 3.管理人群血压（血糖）控制率 4.冠心病（脑卒中）事件率 5.其它 国家 基本 公共 卫生 服务 规范

群体管理效果年度评估指标 1. 患者健康管理率 年内已管理某病人数 = ×100％ 年内辖区内某病患病总人数

分子 规范管理 年内已管理 慢性病人数 管理 管理： 形式——“面对面” 地址——不定 内容——按照随访要求 中危、高危 每年要提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估 年内已管理 慢性病人数 管理 每年要提供至少1次“面对面”随访 记录血压值、血糖值 管理： 形式——“面对面” 地址——不定 内容——按照随访要求 低危、中危

辖区常住成年人口总数×18岁以上慢性病的患病率 分母 辖区患病总人数估算： 辖区常住成年人口总数×18岁以上慢性病的患病率 （通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压、糖尿病患病率指标，如北京高血压患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。

常见慢性病管理考核指标 2.某病患者规范管理率 规范管理数* = ×100％ 年内管理某病患者人数 *按照要求进行某病患者管理的人数

常见慢性病管理考核指标 3.管理人群血压（血糖）控制率 *最近一次随访血压（血糖）达标人数 = ×100％ 已管理的高血压/糖尿病人数 = ×100％ 已管理的高血压/糖尿病人数 *距评估最近的一次检查值

常见慢性病管理考核指标 分子 分母 管理率 规范 控制率 理论数据： 辖区常住成年人口总数×成年人某病患病率（高血压25%、糖尿病6.8%） 登记管理 1.规范管理的慢性病患者 2.部分一般管理的“彷徨”、“潜在”患友） 理论数据： 辖区常住成年人口总数×成年人某病患病率（高血压25%、糖尿病6.8%） 规范 规范管理的慢性病患者 登记管理的慢性病患者（规范管理的、部分一般管理的“彷徨”、“潜在”患友） 控制率 *管理的慢性病患者中达标数

常见慢性病管理考核指标 4. 冠心病/脑卒中事件率 年内发生冠心病/脑卒中事件人数 = ×100％ 管理的冠心病/脑卒中人数 = ×100％ 管理的冠心病/脑卒中人数 冠心病事件——是指由于心肌缺血发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”、 “冠状动脉旁路移植术（CABG）” 和 “冠心病猝死”。 脑卒中事件——由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。

常见慢性病 社区团队管理

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健康管理团队与慢病管理 团队合理分工 兼顾 人群管理 个体管理 健康 高危 患者 防保医师 社区护士 全科医生

慢性病干预团队 专科 全科医生 社区护士 防保人员 营养师 医务社工 康复师 其他 心理师