照護一位子癇前症產後腦梗塞合併焦慮病人之照護經驗 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院護理部 馮貴齡 江怡瑩 護理師 (二)身體活動功能障礙/與腦損傷導致神經肌肉障礙有關(2/2訂) 前言 主客觀資料 護理目標 護理措施 評值 S1.2/2右手動不了，脹奶很痛時妳們要幫我，我先生又不會。 S2.2/2我平常都用右手吃飯，現在右手沒力，連吃飯、梳頭都沒辦法！從沒用左手拿筷子過，一定會把飯灑出來的，而且右手都很麻。 S3.2/2現在都要別人幫忙，只能在床上動，好不方便，無法自己擠奶，小孩以後怎麼辦。 O1.2/2個案左側肌力力皆4分，右側肌力皆2分，右手臂無法上舉，只能在床上平行移動，協助個案手臂上舉，放手後會立即掉落於床上，無法執行抓握動作，右腳無法自行舉起也無法抗阻力，協助將其右腳舉起，與身體呈30~45度角，放手後較立刻掉落床上。 O2.2/2觀察個案採半坐臥時無法達到很好的平衡，不到5分鐘就會呈現身體向右傾斜的姿勢，更換尿布時，雙腳弓立於床上，右腳無法支撐會立即向右傾斜倒下，而左腳可支撐30秒以上。 O3.2/2個案嘗試以左手拿筷子進食，會將食物灑落於桌面，需旁人協助才能順利完成。 O4.2/2個案日常生活活動完全依賴他人，巴氏量表評估為30分，屬嚴重依賴，柯氏量表屬第四級，無法完全進行自我照顧。 1.2/5個案在先生的幫助下能使用健側協助患側肢體執行自我照顧活動至少3項。 2.2/7個案能正確執行等長及等張復健運動至少3項。 3.出院前個案無肢體及關節攣縮情形發生。 1.2/2評估個案四肢肌耐力、關節活動範圍，了解目前日常生活活動可自理最大程度及確認協助個案未來復健計畫執行的對象。 2.2/2使用翻身衛教單張教導先生翻身時，須先站立於個案欲翻身的同側，需雙手分別扶住個案背部及臀部將個案翻向自己，再用棉被或枕頭放置於背部，維持側躺使頭頸部為一直線。 3.2/3將個案生活中有意義的活動作為訓練目標，教導先生及個案初期先用健側協助患側肢體來執行生活日常活動如下： (1)頭髮整理：教導個案初期可利用長柄髮梳放置在右手後，利用左手將梳 子緊握於右手，帶動進行頭髮整理的動作，後期可循序漸進改用短炳 梳來訓練右手可抬高的高度。 (2)尿布更換：因右側乏力導致平衡感不足，肌肉耐力較弱，教導個案可用左腳協助將右側臀部抬高，協助更換尿布。 (3)翻身活動：教導個案可用左手拉住右側床欄，協助翻右側。 (4)進食活動：教導先生可將盛裝食物碗盤下方加裝吸盤或防滑餐墊加強固定，教導個案初期可利用左手使用湯匙練習自己進食，慢慢練習使用筷子，採半坐臥進食時，可用大枕頭支托於右側，避免坐起時向右傾斜。 (5)更換衣物：教導個案可協助用左手將右側衣物穿上，可使用輔具協助更換衣物，如：拉鍊器、鈕扣器等。 4..2/3給予先生基礎復健活動之影片及有步驟圖示之復健單張，教導外展、內收、屈曲、伸展、內轉、外轉及旋轉之執行技巧及方式，並逐一詳細說明細項，重點處以螢光筆加以註記，並以回覆示教方式，增加其熟悉度。 5.2/4協同復健科教導個案基礎等長活動之執行以訓練肌耐力： (1)鼓勵個案右手握緊拳頭五秒後放鬆、並予以軟球協助增加握力，每回執行2-5次，每天執行1-2回，並依可容忍程度逐漸增加執行秒數及次數。 (2)教導個案以左手將右手抬起，2-3次/天，每次15-30下，避免關節攣縮，並用左腳協助右腳抬高，增加右下肢肌力。 (3)協助個案利用彈力帶將裝100-200ml的寶特瓶固定於右手，訓練上肢能抬舉約15度並停留5秒以上，每天5次，逐漸增加次數及重量，肩膀以外的部位應保持穩定不動，訓練肩膀肌群。 (4)將200公分棉繩一端固定右手，另一端繞過天花板之固定鐵架，由左手施力，帶動右手抬高於至耳上之高度，每次10分鐘。 (5)協助個案利用彈力帶將100-200ml軟袋固定於右小腿，練習下肢能抬高約15度並能停留5秒以上，可逐漸增加次數及重量。 (6)教導個案利用等長原理，踢彈力球運動，膝蓋微彎曲，腳跟平貼於球儘量將膝蓋伸直，用腳跟壓彈力球，請個案用腳跟壓彈力球停留10秒後再放開，每次至少15下，以訓練肌耐力。 1.2/4觀察個案能用右手抓握長柄梳及毛巾，利用左手進行頭髮整理及擦拭臉部。 2.2/5個案用左手使用案母自備的大湯匙，自行吃完500公克的粥，使用大枕頭支托固定無身體傾斜情形。 3.2/5個案可利用左手拉住床欄協助翻身，且會抬高臀部協助案母更換尿布。 4.2/6個案會使用軟球正確執行右手抓握動作且使用左手將右手抬高。 5..2/6個案能使用棉繩運動，帶動右手能抬高至耳上高度及利用彈力帶將裝水的寶特瓶固定於右手訓練上舉約5度並停留3秒。 6.2/6個案會使用右腳跟壓彈力球至少15下。 7.2/7出院前評估個案無肢體及關節攣縮。 妊娠期間子癇前症發生率為3.9%，是導致死亡主要原因之一，發生腦中風的風險約為一般人的12倍，腦中風因腦部血流受阻造成神經肌肉功能受損，80-90%病人會出現肌肉無力、姿勢維持困難及肢體活動功能障礙，因肢體偏癱失去自我照顧能力時，有24-28%會產生焦慮情形。另外，產後婦女，約有2~33%會因乳汁排出受限，產生乳房腫脹有壓痛、硬塊甚至進展至乳腺炎，臨床上面對產後罹病婦女，在照護上提供關懷與協助，避免產後多重壓力導致憂鬱情況產生。個案為26歲子癇前症產後腦梗塞之初產婦，因腦梗塞導致肢體無力，面對未來漫長復健過程及無法參與新生兒照護，產生哀傷及焦慮等負向情緒，同為年紀相仿的女性，同理到病人無助與害怕，引發撰寫此文動機，期望藉個別性護理減輕個案生理上不適，由家庭系統的支持，能正向面對日後復健過程，提升其生活品質。 文獻查證 一、子癇前症與腦梗塞 子癇前症為子宮螺旋動脈內的內膜平滑肌層，維持高張力現象使阻力提高，產生血管內皮受傷出現血栓、血小板聚集現象，是腦中風最大誘發危險因子之一，診斷標準為懷孕期間出現血壓值大於140/90mmHg，且合併有24小時內尿液蛋白質流失量大於300mg，子癇前症病人腦中風發生率較一般產婦高於4-20倍。腦梗塞都是突然發作或是先出現四肢麻痺、感覺異常、頭痛、視力模糊後發作，導致66%的病人有身體活動功能缺損問題，護理上應有更敏銳的觀察力，早期發現與預防。 二、身體活動功能障礙之護理 腦中風的病人因腦血管阻塞造成組織受損，有2/3的病人會出現神經功能的後遺症，有70-75%病人會出現肢體偏癱而影響自我照顧能力，在急性期72小時過後，護理上最大的目標為增加肢體功能的活動度，考量病人的活動能力，安排基礎復健治療與評估，提供個別性輔具選擇，提升自我日常生活照顧能力，著重患側之肌力訓練，約40﹪的病人上肢功能可恢復良好；85%病人經由下肢訓練後可自行走路，復健過程中主動關懷，給予適當的情緒支持和鼓勵，可提升其成效。 三、產後乳房脹痛之護理 脹奶是產後婦女常見的問題之一，因泌乳素上升，乳房快速充盈使乳房腫脹，觸診時有硬塊及疼痛感，腋下淋巴結因受乳房組織擠壓導致循環不良，未妥善處理會引發乳腺炎，因此護理上需詳盡評估乳房腫脹情形，可使用數字自覺評量表評估病人疼痛、腫脹、發熱的程度，利用熱敷使血管擴張循環增加並將乳房上硬塊以螺旋狀按摩方式，疏通乳腺促進乳汁排出，緩解腫脹情形，在中醫輔助療法的觀點中可以用刮痧，以達到疏通經絡，對乳房疼痛情況的改善有卓越的成效，並且教導產婦保持放鬆並給予鼓勵及心理支持。 四、產後腦中風引發焦慮之護理 腦中風病人約有47%會出現焦慮的情緒反應，而且隨著病程的進展會使焦慮的反應增加，焦慮是一種主觀的自我感受，會讓人感到不確定感及莫名的害怕，伴隨著身體活動受限而無法自理日常生活，不安焦慮的情緒也會特別顯著，尤其高危險妊娠後之產婦對新生兒有較高的依附行為，也容易產生較多的負面情緒，因此護理上應與其建立良好的護病關係，滿足病人之生理需求，鼓勵病人表達內心感受，予以尊重與關懷並接受負向情緒及行為，降低與孩子分離之焦慮與自責感，藉由教導放鬆技巧轉移焦慮感受。 (三) 焦慮/與產後疾病發生及親子依附關係改變有關（2/3訂） 主客觀資料 護理目標 護理措施 評值 S1.2/2我先生怎麼不在？他去哪裡了？可以幫我打電話問他在哪裡嗎？ S2.2/2我這個病要復健很久嗎？我好想看我的小孩，現在小孩交給褓母照顧，真的好不放心喔！ S3.2/2我先生為了我現在先暫時請假，工作都停擺了，怕成為他的負擔，又不敢跟他說我的心情，怕他壓力更大。 S4.2/2我沒資格當媽媽，連自己的孩子都抱不到，沒辦法好好照顧他。 S5.2/2聽人家說中風要復健很久，小孩總不能一直叫別人顧，好擔心以後一直這樣，好不起來該怎麼辦？ S6.2/2我什麼時候才會好？一直躺在床上怎麼辦？以後是不是要坐輪椅？我的家庭要破碎了。 S7.2/2這是第一個寶寶，現在都沒辦法好好照顧他，我是一個不盡責的媽媽。 O1.2/2醫師前來探視並說明病情時，個案擔心疾病預後，重複問題，說話急促聲音顫抖，不停流眼淚，觀察個案注意力不集中，常未發現醫護人員接近，會獨自一人望著天花板，眉頭緊皺、心事重重的模樣。 O2.2/2觀察到個案一直詢問先生孩子目前照顧的情形，反覆條列式跟先生交代孩子照顧之注意事項，強調一定要落實提醒褓母的動作。 O3.2/2個案為初產婦擔心小孩照護與未來漫長的復健問題，有獨自一人哭泣情形。 O4.2/3夜間巡視時，觀察個案因擔心疾病預後偶爾會有做惡夢的情形。 O5.2/3協助更換尿布時，個案神情顯得緊張害怕，手會不停拉扯尿布。 1.2/5前協助個案能執行轉移焦慮的方法至少3項。 2.2/6前個案能參與新生兒互動及照護方式至少2項。 1.2/2評估個案對疾病預後看法及焦慮程度並注意個案情緒反應變化，鼓勵表達感受並接受其負向情緒，給予傾訴的機會。 2.2/2主動提供疾病相關資訊，治療前後皆須詳細解釋，當個案願意表達心裡感受時，適時給予關心與陪伴，並教導先生離開病室時需告知個案，避免個案產生焦慮情緒。 3.2/2更換衣物及尿布時，拉圍簾維護隱私，避免個案因身體之暴露，產生焦慮之情緒。 轉移焦慮情緒方法： (1)2/2教導先生可攜帶個案喜愛之電影或音樂播放，轉移個案焦慮情緒。 (2)2/3鼓勵個案將內心想法說出，因右手乏力教導如有難以啟齒之心情，可用手機錄音方式代替手寫日記，試著錄下對每位陪伴自己走過來的家人想說的話，拉近彼此關係，同時宣洩焦慮情緒的機會，表達情感。 (3)2/4教導先生協助擦澡後，可配合使用精油幫個案頭皮按摩、肩頸舒壓，按揉太陽穴、頭頂、並輕輕按揉耳朵及後腦的枕部，也可使用按摩頭皮梳子來協助放鬆緊繃的情緒。 4.2/4配合個案美甲師職業，可請先生攜帶平板電腦，方便利用左手滑動的方式翻閱線上雜誌，瀏覽美甲作品集。 提供與新生兒互動方式： (1)2/3教導先生可使用視訊互動軟體，連結褓母手機觀看孩子日常生活情形，透過螢幕看到孩子進食、睡眠、樣貌，使其感到安心，降低自己與孩子分離之焦慮與自責感。 (2)2/3請先生攜帶孩子充滿笑容之照片及影片放置個案枕邊，或存於平板電腦內，提供個案可隨時觀看。 (3)2/3教導先生可讓個案有參與新生兒照護討論及決策之機會。 5.2/3教導先生將有孩子身上味道的衣物放置身邊，以慰藉個案想念孩子的心情。 1.2/4個案看著喜愛之偶像劇並與護理人員討論劇情，請先生下載劇中主題曲於吃飯時在平板電腦播放，因此食慾增加進食3/4碗粥。 2.2/4個案表情愉悅的使用通訊軟體-『LINE』中語音通話的功能，與親友聊天，且用平板電腦瀏覽線上美甲雜誌。 3.2/5先生擦澡後，用精油幫個案頭及肩頸按摩。 4.2/5先生攜帶彌月油飯之目錄與個案共同討論選擇，且使用平板電腦利用網路 購物的功能，挑選適合孩子的衣物及安撫玩具。 5.2/5先生會使用視訊互動軟體，與個案透過螢幕觀看孩子洗澡的畫面。 6.2/6個案能參與新生兒互動及照護方式3項如：討論油飯、購買衣物、玩具並用視訊的方式觀看孩子生活方式。 7.2/6個案表示感謝護理人員能提供細心的陪伴、維護隱私而很有安全感。 8.2/7個案表示「這次住院是到現在遇過最大也最承受不住的壓力，但家人的支持與陪伴讓我很感動也鼓起勇氣。」 護理過程 (一)急性疼痛/與產後乳房充盈且排空受限導致乳房腫脹有關(2/2訂) 主客觀資料 護理目標 護理措施 評值 S1.2/2先生：「我太太說胸部很脹痛，我不知道怎麼做，一直做錯。」 S2.2/2我左邊胸部好脹，只要稍微碰到就會很痛，奶水連20cc都沒有。 S3.2/2生完我是採親餵的方式，但現在這樣怎麼自己把乳汁擠出來，平常都是我自己弄的，我先生又不會。 S3.2/2我的胸部好脹快跟石頭一樣硬，我剛生完時護理人員有跟我說如果不處理會有發燒的症狀甚至嚴重到變成乳腺炎還要開刀！」 O1.2/2雙乳房外觀皆有皮膚緊繃光滑的情形，但左乳房有淡綠色微血管浮出，左乳頭處且有微量半透明白色乳汁滲出，觀察其左側溢乳墊滲溼約佔五分之一且8小時未更換，右乳房8小時內溢乳墊已更換3次。 O2.2/2左乳外上四分之一處，距離乳頭約4公分處，有一3*2公分橢圓形硬塊，硬度如下巴一般，雙乳頭無破皮情形，觸診時個案表情痛苦皺眉、眼睛緊閉、額頭冒汗，且會利用健側手推開痛刺激保護性行為。 O3.2/2使用數字自覺量表，評估乳房自覺疼痛分數8分、腫脹程度8分、發熱分數6分、評估此次脹奶感到不舒服的程度分數8分。 O4.2/2先生協助乳房按摩時，心跳速率從原本80次變為110次/分，呼吸速率由原本20次增加到30次/分。 O5.2/2夜間個案因乳房疼痛不適，表情痛苦發出呻吟，有盜汗情形。 O6.2/2觀察先生協助乳房護理時有手忙腳亂的情形，未熱敷就按摩且順序相反由乳暈按摩至乳房，使個案疼痛加劇且有激動的情緒產生。 1.2/3前先生能正確執行乳房護理的技巧至少2項。 2.2/4前先生能協助個案做出轉移疼痛注意力的方法至少2項。 3.2/6前利用數字自覺量表，個案乳房疼痛、腫脹、發熱、不適的程度，各項皆能降至3分以下。 1.2/2利用數字自覺量表，評估個案乳房疼痛、腫脹、發熱、不適的程度。 2.2/2協助以食指、中指指腹採順時針方式螺旋狀由乳頭處往外觸壓，觸診評估硬塊大小及乳汁排空情形。 3.2/2實際操作方式教導先生乳房護理步驟： (1)先佈置一個隱密、安靜的環境 (2) 清潔乳房：以毛巾抹肥皂呈環形，由乳暈向基部擦洗(乳頭處不用)，再以清水拭淨 (3)熱敷乳房：以熱毛巾(水溫約40-45℃)敷於乳房上，約5-10分鐘 (4)雙手置於乳房基部，環形按摩1-2分鐘 (5)以一手固定一側，另一手以食指、中指由基部向乳頭方向以螺旋狀按摩，逐漸至全乳持續1-2分鐘並由基部向乳頭方向擠壓，以潤滑油塗於乳頭上以手指牽引乳頭。 4.2/2會診婦產科前來評估，依醫囑予抑制泌乳之藥物Dostinex使用，觀察有無相關之藥物副作用：頭痛、暈眩、噁心、低血壓。 5.2/2教導先生在乳房護理執行後，可使用冷或冰敷緩解不適，每次10-15分。 6.2/2提供先生轉移個案疼痛的方法如下： (1)選擇個案喜歡的精油或乳液協助按摩。 (2)教導個案深呼吸及使用芳香療法，如使用可紓壓的薰衣 草或芬多精類精油，藉由精油香氣及深呼吸技巧，放鬆肌肉的效果 (3) 選擇聽喜歡音樂及電視劇，分散注意力。 7.2/3採集中護理，睡眠中盡量減少打擾，請先生攜帶平日個案習慣之寢具及衣物，採舒適臥位，移動或翻身動作輕柔，保持病室安靜，隨手將房門關上。 8.2/3會診中醫科，協同使用刮痧板反覆的刮磨，達到疏通經絡，增加乳汁排空。 9.2/3主動探視以同理心傾聽個案疼痛時產生的負面情緒，建立護病間之信任感。 1.2/3先生會準備安靜且隱密的環境，協助個案在乳房腫脹時，會先熱敷再按摩，把乳房上硬塊透過按摩，疏通促進乳汁排出。 2.2/3先生在執行乳房護理前播放音樂及使用個案喜歡的橙花精油滴於使用熱敷的熱水中，在乳房護理後會冷敷乳房腫脹部位。 3.2/4先生在個案睡前利玫瑰香氣乳液按摩背部，個案睡眠達7小時不中斷。 4. 2/4個案使用抑制泌乳藥後，無出現藥物副作用。 5.2/5利用數字自覺量表，評估個案乳房自覺疼痛指數下降至2分、自覺腫脹分數1分、自覺發熱程度0分、整體乳房不適程度下降至2分。 6.2/6個案表示：「退乳藥用藥後，睡眠中不會痛醒，脹奶頻率也減少，睡眠品質改善」。 結論與討論 此次照護過程中個案除腦中風外也衍生出產後婦女脹奶不適之問題，但受限於乳房護理的知識僅限於早期的學校教育，少有臨床操作實務經驗，需跨科求助於產科之專業人員，無法立即性的給予整體且詳盡的指導，而影響到初期信任感之建立，困難於照護期間需在短時間內滿足個案生理及心理的需求，而較少關心到案夫在住院過程中亦承受不少身心壓力，建議院內能提供護理照護會診系統，結合不同科別護理人員尋找專業上照護之建議，甚至可以立即提供電話諮詢及輔導人員到單位教學，並建議護理的終期目標應以家庭為中心的照護模式，照護中細心評估到家屬的情緒反應，提供詳盡的疾病知識與照護技巧，適時轉介心理諮商人員，使其有宣洩壓力的管道，提升家庭健康的維護功能。