名师垂教 食少、纳呆 半年

案例 患者:李xx，女，52岁，家住长春市朝阳区清和街。1978年3月初诊。患者食欲不佳、饮食少思已半年余0曾用多种中西药物治疗不效，遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退，少食不饥，疲乏无力。常口舌干燥而喜凉，但口干而不能多饮，喜凉而少进即止。自觉食道至胃院部常有灼热感。近半年来，大便经常千燥而涩滞难解。舌质光红无苔，舌面少津有小裂纹。曾屡用香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫范丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药，其药大致为砂仁、木香、陈皮、白术、香椽、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹茹、莱服子、谷芽等。

根据患者之证情及所用之药，尤其是其舌象之特点。综合分析，其证为胃阴不足，胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用叶氏养胃汤加减，以濡胃阳而复胃用。 沙参20g 麦冬15g 石解15g 玉竹15g 生地15g 扁豆l0g 甘草10g 桑叶10g。 水煎多取汁，每日1剂。

3剂后，自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻，食欲有增，大便通润。又服2剂，食欲增加，已知饥饿，每餐可进食100-150g，口干舌燥，胃中灼热感消除。大便每日一行，已不干操。视其舌上已有津液，舌色已转为淡红，并有一层薄苔。据其证情，病已基本痊愈，嘱其再取3剂，多煎汗，不拘次数，当茶饮(因此药味甘易饮)，以滋补胃肠之津液。

问题1 请老师谈一下诊治此证之思路。

答案 食少纳呆一证，临床较为多见，但治疗有效有不效。盖因此证之原因不一，证情各异，如不仔细查询证情，病史尽用药情况，而只是治以健脾理气，开胃进食之品，则往往会有很大一部分患者疗效不佳。总的来看，食少纳呆之证，大抵不外虚、实两类。所谓实者，是由邪气有余，干犯胃府而致胃气不降。凡证属实春皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪，则胃气复常，而饮食自能如常。所谓虚春由于正气不足。其中有脾胃自身之虚者，也有由其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。 此患者之食少纳呆，既无痞闷胀满之证，也无很阻、气滞、食积之征，又无热炽、寒凝之象，故其证非实可知。从患者之临床表现看，既无胸满痰

咳喘逆等肺脏之病，也无胸胁胀痛，口苦太息等肝病之形，更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证，又无心悸、失眠、痛闷等心病之证。故共食少纳呆非由其他脏腑之影响可知。既与其他脏腑无涉，定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所致之食少纳呆，一为阳气不足，一为阴液虚少。从患者之症情来看，如为阳气不足，‘口中应该淡和而木千渴，胃脱和食道木应有灼热感，大便应为澹薄，舌象应为色淡而多锡舌体应正常或胖大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反，所以要考虑到本患者应为胃阴虚证。

再从患者所服过的药物春曾用过香砂养胃丸，人参健脾丸等而不效，说明其病并非脾胃阳气声riee既非阳气不足，则为阴液亏损已明。故采用了甘寒滋润，播养胃阴的方你果然收到了满意的疗效，说明拼证是正确的。

问题2 从古书记载与临床来看，治食少纳呆之证，一般多采用健脾益胃、理气消导等法。而如老师前面所分析的那样，确实较为少见，老师能否谈一下这一问题。

答案 这位同学讲的很对，在以前的各种医书中，对食少纳呆一证，大多责之于脾胃气虚或气滞，食滞不化，肝郁乘脾，痰湿困租或下焦肾阳不足，火不生土等。对于实证，姑且不谈。即使是虚证，也多从阳气不足立论。如陈修园在《医学实在易》中说:“不能食者，胃中元气虚也。”在治疗上，李念荻在《医家必读》中说:“不能食皆属脾虚，四君子汤、补中益气汤。补之不效，当补其母、八味地黄丸、二神丸。扶痰宜化，六君子汤。挟郁宜开，育气汤。仇木宜安，异功散加木香、沉香……”。 看来对于食少纳呆之因于脾胃者，多以阳气虚衰论之。治之者，始则补益脾胃之气‘继则温煦下焦之阳，或佐陈皮、半夏以化痰湿、或佐木香、砂仁以开胃气，或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药皆为辛甘温热疏通之品，性偏刚烬。

李东垣为金元四犬家之~，以善治脾胃之病见长，被称为补士派。但其《脾胃沦》中之论治，以脾气不足，胃阳衰弱为主。其方如补中益气汤，升阳益胃汤、调中益气汤等，无不以参术茂草等为主，重在升补脾胃阳气，而对胃阴虚者则略而未详。后世治食少纳呆者，亦多以甘温补益、辛香行撒消导之品为主，这对胃阴不足之食少纳呆者，不唯无益，而且有害。 至清代叶夭士，精辟的论述了脾与胃在生理、病理和治疗方法上的不同之处，给后世对胃明虚证的治疗开创了新的方法。其对医学的贡献不亚于《脾胃论》，实可补东垣之未备，《临证指南医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发:“脾胃之论，莫详于东垣。

所著补中益气、调中益气、升阳益胃等扬，诚补前人之未备。察其立方之t, 所著补中益气、调中益气、升阳益胃等扬，诚补前人之未备。察其立方之t,.因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且一胃阳衰者居多，故用参、获以补中，二术以燥湿·升、柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，用之得宜，效诚俘鼓。盖东垣之法，不过详于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟将脾胃总论，即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戌土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。若脾阳不足，胃有寒易一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主胃，运化主1脾宜升则健，胃宜降则和。又云:‘太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜则燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃;东垣大升阳气，其治在IYFo……故凡

遇察质木火之体，患.燥热之证，或病后热伤津液，以致虚痞不食，舌络咽干，烦渴不殊，肌肤搞热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病，岂可以茂、·术、升、柴治之乎?所谓胃宜降则和者，非辛开若降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘乎，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。总之，脾胃之病，虚实寒热，室燥宜润，固当详判，其于升降二字，尤为紧要。虚脾气下陷固病，即不下陷，但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。 本患即遵叶氏之旨，以甘寒滋响之法养胃津而复胃用而使病愈。

问题3 请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。

答案 食少纳呆，无不关乎脾胃。脾胃之气健旺，升降自如，则能纳能化;脾胃之气虚或气滞，则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。其实者，或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因热盛，皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者，不外脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病，虚证多见于久病。亦有虚实挟杂者。 实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。因于气滞者，多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏，肝气郁结不能疏泄则脾胃之气也因而呆滞。 此证之治当分久暂而辨虚实。大抵初病可见胸胁胀满或疼痛者，为肝郁不疏，当以疏肝解郁为主，如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者，宜补益脾胃，可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者，可用逍遥散。

湿困脾胃，也较多见，或由外湿、或因内湿，皆可困阻脾气机而致食少纳呆，共证多见脱腹痞闷，身肢困重、舌苔白腻，治宜芳香辛散之剂，如三仁汤、平胃散等，宣气化湿以邀醒脾胃。食伤脾胃者，在上者以消食和胃为主，宜川保和丸;在下者以导滞通腑为主，可用积实导滞丸。若食伤脾胃、吐泻太甚或攻伐太过、或迁延日久、脾胃受伤而难存虚证者，按虚证治。因于热盛而食少纳呆者，多见口苦苔黄等一派热象，但清其热、热去则胃气复白能饮食。虚证之治以补益为主，当分阴阳气血。再辨是因于脾胃自身之虚，还是由他脏之病而累及者。

对脾胃阳气虚者，可用甘温补益法，如四君子汤、异功散、六君子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚、火不生土而致者，可用金匾肾气丸、二神丸(补骨脂、肉豆范)补命火以生脾土。若脾胃气虚而兼食滞者，可用健脾丸消补兼施。 至于胃阴虚者，前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致者，可用滋阴补血之品。