冠心病的社区全方位管理

教学目标 1、熟悉冠心病的诊断和治疗 2、掌握冠心病双向转诊的条件 3、掌握社区开展冠心病随访的内容 4、掌握冠心病健康教育的途径和内容

主要内容 诊疗 随访及双向转诊 健康教育 预防

心血管疾病死亡 2000年 2020年 17,000,000 25,000,000 (占各种死亡的1/3) (预计死亡增加50％) World Health Report 2000年 17,000,000 (占各种死亡的1/3) 80％分布在低中等收入国家 2020年 25,000,000 (预计死亡增加50％) 76%分布在发展中国家 心血管疾病死亡年龄 发展中国家35岁-55岁为主 发达国家60岁以上为主

兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况： 上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组

冠状动脉粥样硬化　 管腔狭窄、阻塞　　 功能性改变(痉挛) 　　 心肌缺血或坏死　 急性冠脉综合征　 心绞痛　

危险因素 可变的危险因素 不可变因素： 高脂血症 年龄>40岁; 高血压 性别 男多于女(绝经前) 高血糖 遗传 高体重 吸烟 60-70%冠心病人患有高血压，高血压病人患冠心病者是非高血压病人的3-4倍 吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率与病死率均高2-6倍， 糖尿病人比非糖尿病人发病率高2倍

临 床 分 类 无症状型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型

心绞痛 诊断 治疗

发病机理 心肌供氧 心肌耗氧 冠脉痉挛 冠脉狭窄 贫血 休克等等 劳累 激动 心率增快 感染等等

临床表现----症状 胸痛 发作性、胸骨中下部后方、压榨样 可放射到左上臂内侧、颈部、下颌 持续数分钟（＜30min） 休息或舌下含硝酸甘油数分钟缓解

分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 劳力型心绞痛 初发劳力型 恶化劳力型 自发型心绞痛 变异型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛

冠状动脉粥样硬化：粥样斑块

动脉粥样硬化的发展

诊断 症状和体征 心电图及负荷试验（心电图动态改变） 核素心肌显像 (1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。 核素心肌显像 (1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。 (2)可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小 冠脉造影 目前冠心病诊断的“金标准”。 冠状动脉CT血管造影（ CTA） 有无危险因素 心肌显像剂，易被正常心肌细胞所摄取而显像，病变部位心肌对核素摄取减少或无摄取功能，则不显影，因而就会出现放射性缺损。 梗塞部位的坏死心肌细胞不能摄取放射性核素 ，病变部位不显影，因而出现放射性缺损，因此 心肌灌注显像可用于急性心肌梗塞的定位诊断。 不稳定心绞痛急性期不能做任何形式的负荷试验

临床表现----辅助检查 心电图 心绞痛发作时心电图---缺血性ST段下移 大多数患者可出现暂时性ST段移位---- ST段压低0.1 mV 以上 发作缓解后恢复 T波改变不如ST段特异性强 ST段抬高----变异型心绞痛 水平型 下移型

心绞痛发作前、发作、发作后心电图

不稳定型心绞痛 （1）在相对稳定的劳累相关性 心绞痛基础上出现逐渐增 强的心绞痛 （2）新出现的心绞痛 （3）静息和很轻度的劳力时出 病理生理：严重的冠状动脉粥样硬化病 变， 严重狭窄基础上，有斑块不稳 定变化、破裂，血小板聚集、血栓 形成，部分或不完全冠脉闭塞。 现将其列为急性冠脉综合征 （ACS） ，需积极处置，避免发生AMI 或心脏意外 周传瑞,男性,62岁,发作性晕厥10天入院。运动试阴性，冠脉造影右冠60％狭窄，其余血管无明显异常。HOLTER检查示反复发作性ST段抬高伴房室阻滞、室性心动过速。

运动负荷试验

运动负荷试验

心肌核素检查 短轴 水平长轴 垂直长轴 临床应用 （1）测定心肌灌注异常的部位及程度 （2）估计梗塞缺损面积与预后 （3）心肌存活的评价 （4）冠状动脉血运重建的估价 左旋支99% 狭窄，上帧运动时，下帧4小时后（休息时）

冠状动脉造影 适应症： 诊断性冠脉造影 指导治疗的冠脉造影 明确病因诊断的冠脉造影 非冠脉疾病重大手术前的冠脉造影 左冠状动脉 右冠状动脉

心绞痛 诊断 治疗

治疗 治疗性生活方式改变 药物治疗 血运重建（PCI或CABG）

治疗性生活方式改变 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡

药物治疗----硝酸酯类 制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 5-单硝酸异山梨酯 耐药性及不良反应

药物治疗----β受体阻滞剂 减慢心率 降低血压 减弱心肌收缩力 降低心肌耗氧 作用机制

药物治疗----β受体阻滞剂 制剂 不良反应 禁忌症 1. 支气管哮喘 撤药综合征 2. 严重心动过缓、房室传导阻滞 非选择性β-受体阻滞剂 选择性β1-受体阻滞剂 不良反应 窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心室功能损害 禁忌症 1. 支气管哮喘 　　 2. 严重心动过缓、房室传导阻滞 　　 3. 重度心力衰竭、急性肺水肿 撤药综合征

药物治疗---- 钙离子阻滞剂 作用机制 扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉血流量 抑制心肌收缩力 降低心肌耗氧量

药物治疗---- 钙离子拮抗剂 制剂 不良反应及禁忌症 二氢吡啶类 维拉帕米 非二氢吡啶类 地尔硫卓

药物治疗----抗血小板聚集药 阿司匹林 氯吡格雷 美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南* 建议阿司匹林(75- 325 mg /d)应该常规应用于所有没 有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其 有无明显症状 禁忌症：胃、十二指肠溃疡；出血倾向；过敏。 氯吡格雷 *Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58

药物治疗----调脂药物（重点） 调脂 抗炎 抗氧化 稳定斑块

血运重建-（PCI）

病历： 男性， 61岁 UAP 右冠状动脉造影结果

送入导丝

支架和球囊扩张

PCI术前和术后

血运重建- CABG 多支病变，左主干病变，糖尿病患者

治疗方案----稳定型心绞痛 控制危险因素 β-受体阻滞剂 硝酸酯类 钙离子阻滞剂 阿司匹林 介入或手术治疗

社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院 治疗方案----不稳定型心绞痛 社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院 处理： 强化抗血小板聚集 静点硝酸酯类药物 口服β-受体阻滞剂 （有禁忌者可用硫氮卓酮） 尽快转院

治疗方案----变异性心绞痛 钙离子阻滞剂 β-受体阻滞剂 硝酸酯类

急性心肌梗死 诊断 治疗

临床表现----症状 （１）疼痛 最先出现，多无明显诱因，部位性质同心绞 痛，程度较重，持续时间>30分钟，休息和含用 硝酸甘油多不能缓解。 （２）全身症状：发热、心动过速等 （３）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛等 （４）心律失常：以室性心律失常最多 （５）低血压和休克：面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快等 （６）心力衰竭：呼吸困难、咳嗽、发绀等

临床表现----体征 S1减弱、出现第四心音 心尖部收缩期杂音 （乳头肌功能不全时） 血压降低

超急期 （数小时内） ST段单相曲线性抬高 T波高耸 临床表现----心电图 心肌梗死图形衍变及分期 超急期 （数小时内） ST段单相曲线性抬高 T波高耸 急性期 （数小时至数） 出现病理性Q波 ST段单相曲线性抬高 T波对称性倒置 近期 （数周至数月） ST段正常 Q波存在 T波倒置幅度逐渐变浅 陈旧期 （梗后3～6个月或更久） 遗留坏死性Q波 同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变

根据心电图Q波出现部位的定位诊断 前间壁 + 前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 V1 V2 V3 V4 V5 avR avL avF I II III 前间壁 + 前壁 +- 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁

急性前壁心肌梗死的心电图演变 急性心肌梗死发病0.5小时

急性前壁心肌梗死的心电图演变 发病3小时

急性前壁心肌梗死的心电图演变 发病48小时

诊断 具备上述中的任何一项 及时转往上级医院 病史---典型的临床表现 ECG---特征性心电图改变 心肌坏死标记物--- TnI、TnT 综合上述两条诊断 具备上述中的任何一项 及时转往上级医院　

主要内容 诊疗 随访及双向转诊 健康教育 预防

慢性稳定性心绞痛患者的随访 随访内容 随访间隔 建立健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年 一年后 了解患者自觉症状包括： 1. 体力活动水平下降与否 2. 治疗耐受程度 3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛 4. 心绞痛发作的频率和严重程度加重与否 5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识 每4 -12个月一次 评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及 抗血小板治疗情况 评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的 控制情况以及心功能情况，评估病人当前 使用的所有药物

随访内容 随访间隔 体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等。） 每4 -12个月一次 每年一次 健康教育与行为干预 每4-12个月一次 心电图 每3-6个月一次或需要时 每年一次或需要时 检测血脂（TC、TG、H-DLC、L-DLC） 降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次 每4-6个月一次 检测血糖（无糖尿病患者） 检测糖化血红蛋白(有糖尿病） 每年一次每年一次 检测肾功能 需要时 检测肝功能 检测肝功能、肌酶(服降脂药) 降脂治疗前基线、6-8周后各一次，以后需要时 平板运动试验(临床状态无变化） 每3年一次或酌情

双向转诊 综合医院 社 区 原有症状加重 转出 急性发作期后 出现新的症状 病情稳定 需进一步检查 及治疗 治疗方案确定 转入 其他特殊情况

冠心病患者的转诊条件 达到下列转诊条件之一者,应及时转综合医院专科治疗： 1．首次发生心绞痛患者 2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变 3．首次发现的陈旧性心肌梗死 4．可疑心肌梗死 5．不稳定型心绞痛 6．有新近发生的心力衰竭 7．正在恶化的慢性心力衰竭 (北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导手册-冠心病分册）

需做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、 多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。 病情稳定的患者，定期到专科常规随访 病人要求转诊者 8．需要调整治疗方案者 心律失常的药物治疗调整 经强化药物治疗但一般活动仍明显受限患者 需要药物治疗的危险因素控制不理想者 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整 9．需要作进一步检查者 需做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、 多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。 病情稳定的患者，定期到专科常规随访 病人要求转诊者 (北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导手册-冠心病分册）

主要内容 诊疗 随访及双向转诊 健康教育 预防

健康教育途径 医院 社区（通过社区医生给患者做健康教育） 大众媒体

内容 饮食 低盐、低脂、低胆固醇

内容 生活方式 不吸烟 少饮酒、咖啡及浓茶 生活规律 注意防寒保暖 避免剧烈活动，“力所能及、动中有静” 心理平衡，减少应激

主要内容 诊疗 随访及双向转诊 健康教育 预防

在健康人群中早期发现导致动脉粥样硬化的各种危险因素 一级预防 在健康人群中早期发现导致动脉粥样硬化的各种危险因素

一级预防 建立健康的生活方式，从儿童抓起 定期普查 及时发现高血压、糖尿病、高脂血症患者 对有心脑血管疾病家族史的健康人重点监测 在健康人群中早期发现导致动脉粥样硬化的各种危险因素 建立健康的生活方式，从儿童抓起 定期普查 及时发现高血压、糖尿病、高脂血症患者 对有心脑血管疾病家族史的健康人重点监测

一级预防 动脉粥样硬化危险因素的控制 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖

二级预防 控制冠心病多种危险因素的综合治疗： A: Aspirin(阿司匹林) Anti-angianal(抗心绞痛) B: Betablocker (B-阻滞剂) Bp control(控制血压) C: Cholestrol-lowing(调脂) Cigarette-stopping(戒烟) D: Diet(合理膳食) DM(控制糖尿病) E: Education(教育) Exercise(适量运动)

二级预防--控制血压 冠心病和外周动脉粥样硬化患者的血压控制目标是＜140/90mmHg

对于冠心病患者血脂控制的目标水平是LDL-C<100mg/dL 对于极高危患者，应将LDL-C降至70mg/dL以下 二级预防--控制血脂 对于冠心病患者血脂控制的目标水平是LDL-C<100mg/dL 对于极高危患者，应将LDL-C降至70mg/dL以下

二级预防--控制血糖 对于糖代谢异常患者，其目标是将糖化血红蛋白控制在7%以下，建议通过生活方式改变和药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平，并积极控制其它并存的危险因素

思考题 1、急性心肌梗死的诊断要点有哪些 2、掌握冠心病转诊的条件 3、社区开展冠心病随访的内容有哪些 4、如何在社区进行冠心病的健康教育

我们医务工作者的目标是 预防冠心病、 提高冠心病患者的生活质量 降低死亡率 让我们为这一目标共同努力

谢谢！