方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 教授 功能检测中心 主任 急性冠脉综合征指南中 心电图规范化解读 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 教授 功能检测中心 主任

一、急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征： 因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征 急性冠状动脉综合征分类： ACC/AHA 2007 急性冠状动脉综合征： 因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征 急性冠状动脉综合征分类： ST段抬高的急性冠状动脉综合征: ST段抬高的AMI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛 非ST段抬高的AMI

二、急性冠状动脉综合征的相关指南 ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改, 158页） ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改，211页） ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年,39页） ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南（ 2007年,63页）

2007 年，158页 2004年，211页 2003年, 39页 2007年, 63页 共471页 ！！！

三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准 ESC 2003 STEMI 指南 AMI定义: 2003年，ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。 诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为： 当出现相应的临床症状时有下列心电图改变： ST段在J点抬高≥0.2 mV ( V1~V3) 或者≥0.1 mV （在其他导联）或者 ST段压低或T波异常 临床确诊心肌梗死的 ECG标准为： V1~V3导联出现Q波或者Q波≥0.03s (Ⅰ,Ⅱ , aVL, aVF, V4 , V５或V6 ）

四、心电图在 ACS分类中的作用 ECG 急性冠状动脉综合征 非ST抬高急性冠状动脉综合征 ST抬高的MI 不稳定心绞痛 心肌酶正常 心肌酶异常 非ST抬高的MI ECG ST抬高急性冠状动脉综合征

ACC/AHA 2007 NSTEMI

五、心电图在ACS诊断中的作用 ACC/AHA 2007 NSTEMI ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查

六、心电图在ACS治疗中的作用

时间就是心肌！时间就是生命！！

七、心电图在ACS预后评估中的作用 ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。 ESC 2007 NSTE ACS指南 ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。 在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5 mm (0.05 mV) , 伴有临床症状时，提示 NSTE-ACS ST段压低≥1 mm (0.1 mV), 1年的死亡和MI发生率为11% ST段压低≥2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍

死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。初始12导ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死。 2007 ACC/AHA STEMI 指南 死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。初始12导ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死。

八、ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南 （ECG 作用和相关规定）

(一)院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为Ⅱa类： 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (一)院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为Ⅱa类： 2．所有参与高级生命支持（ACLS）的救助的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常规行12导ECG检查。 3．如果存在STEMI的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注“清单”，并将ECG和“清单”的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。

在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定为: Ⅱa类 2007 ACC/AHA STEMI 指南 (一)院前处理 在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定为: Ⅱa类 急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：（1）救护车上有医生或者（2）组织精良的急救中心（EMS）配有能够在现场传输12导ECG的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的心电图知识和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱和有STEMI处理方面有经验的指导者。

(二)在急诊科的初步识别和处理 将ECG在急诊科的作用定为Ⅰ类： 12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心！ 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (二)在急诊科的初步识别和处理 将ECG在急诊科的作用定为Ⅰ类： 1．所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并呈送给有经验的急诊科医生。 2．如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5－10分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。 3．对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。 12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心！

由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常， 所有患者到达急诊科后都要行心电图监测！！！ 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (二)在急诊科的初步识别和处理 局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导联的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（V7或V8）及二维超声心动图非常有助于诊断 对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种ECG标准之一诊断为心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mV；②V1－V3导联上ST下移≥0.1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段≥0.5mV。 由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常， 所有患者到达急诊科后都要行心电图监测！！！

将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为：Ⅱa类 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (二)在急诊科的初步识别和处理 将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为：Ⅱa类 1．开始溶栓治疗后的60－180分钟之间应该监测ST段抬高，心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻保持或恢复血液动力学和心电的稳定性及开始治疗的60－90分钟内ST段抬高幅度降低至少50%。

2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任务。他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。 精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善ST段监测的临床价值是很重要的 护士应该监测缺血的ST段变化，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在6 AM和中午之间更易于出现缺血事件。

因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关ST段监测的共识是应行12导联监测。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 因为ST段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关ST段监测的共识是应行12导联监测。 包括STEMI在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测ST段。指南建议对这类患者最少监测24小时，直到没有不良事件后12到24小时为止。

将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为：Ⅰ类 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为：Ⅰ类 所有STEMI患者都要进行ECG随访24小时，而且在出院时要评估再灌注是否成功和/或梗死的范围，评估方法部分是通过有无新的Q波来确定。 基础心电图上ST段移位的范围为测量心肌受损的数量提供了一个半定量的方法，可以估测以后心肌梗死面积的大小。采用QRS计分系统（基于QRS波的每个波的间期和幅度），通过12导ECG计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积大小。如此算出来的每1个点代表大约3%的左室心肌，这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸检研究中得到证实。

所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患者都应该描 记V4R导联的心电图，看有无ST段抬高，同时行超声心动图检查，以便确定有无右室梗死。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 将ECG诊断右心室梗死的作用定为：Ⅰ类 所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患者都应该描 记V4R导联的心电图，看有无ST段抬高，同时行超声心动图检查，以便确定有无右室梗死。 在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有诊断价值的ECG表现。

2．当患者基线异常影响ECG诊断时，应在行标准运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。 Ⅱb类 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 将运动试验的作用分别定为Ⅰ、Ⅱb和Ⅲ类 Ⅰ类 1．STEMI患者，如没有预选做心导管治疗，而且没有高危的特征，那么在住院期间或出院后早期要行运 动试验，以便评估有无可诱发的心肌缺血和其程度。 2．当患者基线异常影响ECG诊断时，应在行标准运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。 Ⅱb类 STEMI患者可以在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的冠状动脉病变的功能状态。

1．未进行成功的再灌注治疗的患者在STEMI的2天 内，不应行运动试验。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 Ⅲ类 1．未进行成功的再灌注治疗的患者在STEMI的2天 内，不应行运动试验。 2．下列患者不应行运动试验，不稳定的梗死后心绞痛，失代偿的CHF，致命的心律失常，限制运动能力的非心脏原因，及有其他行运动试验的绝对禁忌证的患者。 3．运动试验不应做为已被预选做心脏导管手术的 STEMI患者而行危险性分层。

九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段 抬高型心肌梗死指南（2007） （ECG 作用和相关规定）

(一)初始评估和处理 将ECG的作用定为：Ⅱa类 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (一)初始评估和处理 将ECG的作用定为：Ⅱa类 3．所有院前的急诊医疗服务（EMS）人员对怀疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。 4．如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持（ACLS）人员就应将ECG传送给预定的医疗控制机构和收治医院。

早期危险分层中，将心电图的作用分别定为Ⅰ、Ⅱa类 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (一)初始评估和处理 早期危险分层中，将心电图的作用分别定为Ⅰ、Ⅱa类 Ⅰ类 3．所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。 4．如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为ACS时，应每间隔15~30分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。 Ⅱa类： 3．如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。 4．如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。

12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (一)初始评估和处理 12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位。 在至少2个相邻导联上ST段抬高≥0.1mV的患者中，90%以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选。 ST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。

2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (一)初始评估和处理 非特异性ST段和T波变化通常被定义为ST段偏移<0.5mm（0.05 mV）或T波倒置≤2mm（0.2mV ）对诊断帮助不大。 Ⅲ导联上孤立的Q波可能是正常的心电图，特别是在下壁任何导联上都没有复极异常时。 胸痛患者如心电图完全正常也不能排除ACS可能性，因为1%~6%的这类患者最终被证明患有心肌梗死（定义为NSTEM），而且至少有4%的患者被证明是不稳定心绞痛。 ST段和T波变化时必须考虑其他可能的常见原因，如ST段抬高常见于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，变异性的心绞痛，过早复极，左室心尖球囊综合症（Takotsnbo心肌病）和W-P-W综合症等；而深倒T波见于中枢神经系统疾病和用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。

参考心电图上正后壁心急梗死，根据心脏磁共振（CMR）成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (一)初始评估和处理 参考心电图上正后壁心急梗死，根据心脏磁共振（CMR）成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语。 CMR研究提示，V1和 V2导联异常增高的R波（等同于Q波）说明心肌梗死位于LV侧壁，而I和aVL（但不包括V6）上的异常Q波表示中－前壁心肌梗死。 因而，心电图上的“后壁”和“高侧壁心梗”在解剖上应分别是“侧壁心梗”和“中－前壁心梗”。

(二)早期住院处理 出院前危险分层中，将运动心电图试验的作用定为：Ⅰ类 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (二)早期住院处理 出院前危险分层中，将运动心电图试验的作用定为：Ⅰ类 3．选择负荷试验应根据静息时ECG、 运动能力、当地专家和技术配备情况。平板运动试验对于能够运动的患者有用的，这些患者应没有基础ST段异常，束支沮滞，LV肥厚，心室间传导异常，起博心律，预激和地高辛效应等。 由于简单、价廉，操作方法和试验意义的解释广为人知，标准低水平的运动ECG负荷试仍然是那些能够运动，而且静息时ECG 的ST段偏移能够判断的患者最合适的试验。

(三)特殊人群 一般ECG负荷试验对女性的预测价值比男性差， 主要是因为女性患CAD的可能性要比男性低。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (三)特殊人群 一般ECG负荷试验对女性的预测价值比男性差， 主要是因为女性患CAD的可能性要比男性低。 与以往没有CABG术的UA/NSTEMI患者相比， CABG术较常见于男性，老年人及更可能伴有糖 尿病的患者。30%以上的CABG术后患者的静息 ECG 异常，因此ECG负荷试验较少有结 论性结 果。

谢谢！！！