更年期綜合症

一、概述  更年期（climacteric period）指妇女从生育期向老年期过渡的生理转化时期，介于40～60岁之间。更年期综合征是指在此时期由于卵巢功能衰退而引起的下丘脑—垂体—卵巢轴功能障碍，出现一系列躯体症状的综合征。

更年期后常伴有潮热、失眠、情绪变化、阴道干燥等症状以及心血管疾病和骨质疏松的发病率增加 更年期妇女的健康保健和疾病防治，是我们广大医务工作者所面临的重要任务

【病因与发病机理】 进入更年期，当卵泡消耗殆尽或残留卵泡对促性腺激素不发生反应时，卵泡停止发育，不再合成激素而发生绝经，卵巢体积随上述变化而逐渐缩小 下丘脑-垂体-卵巢轴出现相应的变化

更年期可分为三个时期： I期，下丘脑-垂体功能活跃期，FSH开始升高，卵巢对促性腺激素的敏感性降低，性激素合成减少； II期，排卵和黄体功能衰竭，无排卵和黄体功能不全，但仍有部份雌激素分泌，致月经失调、功能性子宫出血、子宫内膜增生过度和内膜癌； III期，卵巢卵泡衰竭，卵泡耗竭殆尽，性激素匮乏、绝经。性激素生成转向外周组织和肾上腺。10%~15%妇女出现更年期综合征症状

【临床表现】 由于个体差异，临床症状轻重不一，可能与生活环境、文化修养、精神状态、个人性格等有关。

一、生殖道 更年期最先出现的临床表现是月经紊乱和闭经，可有下列几种情况：①月经突然停止。由于卵巢功能衰退呈渐进过程，此情况少见。

②多数情况下，月经量和月经持续时间逐渐减少或缩短，至点滴状出血，最终月经停止或月经周期延长、月经空缺等现象。③少数病人表现为月经频发、出血更多，也可为月经间期出血，但可能提示存在器质性病变。

二、血管舒缩障碍症状群 是更年期常见而较特有的症状。雌激素缺乏，自主神经功能障碍，引起发作性发热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。

病人感头胀，程度逐渐加强甚至出现潮热，典型者诉面部、胸部和颈部的轰热感和灼热感，伴心悸、乏力、头昏、烦躁、口干，患者多脱衣、袒臂、开窗以驱热；面、颈、腹部潮红、体表温度升高，也可波及下腹、躯干、四肢；

持续数秒至10余分钟不等，平均持续4分钟；继而全身出汗，以头颈部、胸部及背部为明显。发作频率多至1~2小时1次，少则每1~2周1次。夜间发作时，多突然梦中惊醒，大汗淋漓，伴失眠和焦虑。进餐、运动、情绪激动、过度兴奋、喝浓茶或咖啡等，常诱发上述症状发作。

三、精神神经系统 情绪不稳定、急躁、忧虑、抑郁、多疑、记忆力减退、神经过敏、精力不集中、感觉异常（麻木、刺痛、爬虫感），严重者类似精神病发作（抑郁型或躁狂型），可能由于雌激素下降引起机体物质代谢改变，致多巴胺、去甲肾上腺素失调及鸦片样物质的活性降低，引起交感神经及副交感神经功能失常和情感/认识障碍

四、泌尿道 雌激素对维持膀胱和尿道上皮起重要作用，雌激素水平降低可使泌尿系统上皮呈现与阴道上皮类似的萎缩性变化，可引起萎缩性膀胱炎，表现为尿急、尿失禁及尿频。还可形成尿道肉阜、排尿困难、尿道口痉挛，偶可出现血尿

五、乳腺、皮肤与毛发 乳腺萎缩、下垂，乳头、乳晕色素减退，乳腺组织软塌。皮肤干燥、多皱、色素沉着和老年斑，易发皮肤病、搔痒。研究表明，雌激素可改善皮肤血循环，增加皮肤透明质酸合成和水分含量。使用雌激素替代治疗能保护和恢复皮肤胶原含量和皮肤厚度。

绝经后，阴阜的附属毛发有一定程度脱落，浅淡的胡须可以变得更醒目。身体和四肢的毛发增加或减少，偶伴轻度秃顶，脂溢、痤疮，与雌激素水平降低而睾酮水平相对增多有关

六、骨质疏松症 是更年期影响最为重要的两种病变之一，由于雌激素缺乏和PTH、T3、T4、肾上腺皮质激素、降钙素等的变化，发生骨质丢失、骨密度降低。表现为身材变矮、驼背，易发生骨折、骨关节痛

【诊断与鉴别诊断】 根据年龄、月经改变及自我症状，诊断并不困难，但更年期出现的症状除发作性潮热之外，均无特异性，应在排除器质性疾病后才可确诊

一、病史 仔细询问月经史、婚育史、绝经年龄、卵巢和子宫切除史，有无绝经后流血既往史和家族史（心血管疾病、糖尿病、肿瘤）以及诊疗史（激素和药物）。现病史对患者所出现症状要详细、全面描述，如潮热发作频率、持续时间、伴随症状。每个患者表现的不同的周身症状应与器质性疾病鉴别，如高血压、冠心病、甲亢及神经官能症相鉴别

二、体查 全面检查，注意患者营养状态，精神-神经系统功能状况，皮肤毛发的变化。有无心血管、肝、肾疾病，妇科检查以排除器质性疾病

三、辅助检查 （一）阴道脱落细胞涂片 （二）诊断性刮宫 （三）激素测定 （四）超声检查 （五）骨密度测定

四、鉴别诊断 （一）闭经鉴别诊断 （二）血管运动性潮红 （三）异常阴道出血 （四）心悸、头昏及高血压等

【治疗】 只要卵巢有一定功能，可维持一定程度的阴道出血，一般不需治疗，但少许病人尚存月经功能时即有潮热症状，可用雌激素治疗缓解症状。对于有更年期症状的病人应进行心理咨询，充分解释更年期症状属生理性变化以消除其思想顾虑、减轻其焦虑、忧郁和睡眠障碍等症状。

由于雌激素替代治疗可能带来某些并发症，因此对每一病人用药利弊要进行具体评价。对精神紧张患者可用镇静药，如阿普唑仑、地西洋（安定）等缓解症状

一、雌激素替代治疗 （一）治疗的指征及禁忌证 雌激素治疗指征：包括潮热和阴道萎缩在内的绝经症状，预防骨质疏松症、动脉硬化。

禁忌证：①原因不明的阴道出血、急性肝脏疾病、慢性肝功能损害、急性血管栓塞、视神经血管瘤、严重静脉曲张、性激素依赖性肿瘤（子宫肌瘤、子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌）。雌激素可刺激乳腺癌或子宫内膜癌治疗后残留恶性细胞的生长，加速癌的复发。

②对已存在的惊厥、高血压、结缔组织疾病、家族性高脂血症、乳腺纤维囊性病变、偏头痛、慢性血栓性静脉炎和胆囊病变的病人宜慎用。

二、其他治疗 有些病人有雌激素替代治疗的禁忌证，可采用其他一些药物来控制与更年期有关的潮热症状：①注射甲羟孕酮（安宫黄体酮），或口服醋酸甲地孕酮，可减轻潮热症状，但疗效较雌激素差。②中枢性降压药可乐定（可乐宁，clonidine）和甲基多巴均有减轻潮热作用，可乐定作用于下丘脑以“稳定”温度调节中枢，也可能直接作用于周围血管，阻断潮热特有的血管扩张。

此外，更年期要注意骨质疏松症的预防，尤其在绝经后的数年内补充钙、维生素D等能减少骨钙丢失，周期性使用二膦酸盐或必要时注射降钙素均有良好防治效果

男性更年期的概念 男性更年期(male menopause，male climacteric，andropause)，系一种男性的、伴随增龄而逐渐出现的雄激素水平降低状态；其表现不可仅只从生物学或者临床的角度阐释，而常常必须冠以男性增龄性雄激素水平下降(androgen decline in theaging male，ADAM)或增龄性部分雄激素缺乏(partial androgen deficiency of aging male，PAD—AM)一类新的诊断名词。

ADAM 的临床表现 ADAM的自觉症状可大致分做三类：精神心理相关症状、躯体相关症状及性功能相关症状。

精神心理相关症状包括恐惧、抑郁、焦虑、不安、神经过敏、情绪低落以及疲劳感等。 躯体相关症状，有关节和肌肉症状，以及自汗、面部潮热、睡眠障碍、记忆力减退、注意力不集中、身体消耗感等。 性功能相关症状，则包括性欲降低、勃起障碍以及射精感觉消失等。

在有关体征事项的选择上，可应用骨质密度减少、肌力及肌肉量降低、贫血、脂肪增加、性功能降低、认知能力改变以及体毛减少等。

ADAM 的雄激素制剂替代治疗 针对ADAM病人，理想的雄激素制剂替代治疗应当具备以下条件：① 整个午前检验血中睾酮，其值须保持在生理范围之内；②维持好睾酮值的一日内变化；③ 二氢睾酮／睾酮或者雌二醇／睾酮的比例维持正常；④ 价格低廉；⑤ 一开始药物不应经肝脏代谢；⑥ 用药部位无刺激症状，以及⑦ 随时都可中断用药等。而通过雄激素替代治疗，有望能达到改善倦怠感、抑郁症状以及增加骨质密度和肌肉体积强度等效果。

治疗前后应当注意2点：一是须除外前列腺癌和膀胱出口梗阻；再一是定期做肝功能、血脂、血细胞比容和前列腺特异抗原(PSA)的监测。

用雄激素对中、老年男性更年期综合征进行替代治疗时，不可鲁莽行事，应与有丰富经验的男性学医生仔细拟定方案，同时应遵循如下原则：

(1)必须有需要进行雄激素替代治疗的明确指征。 有雄激素作用不足的临床表现，如性欲低下、睡眠阴茎勃起减少或消失、阳痿、肌肉容积下降、乏力、胡须生长速度减慢等，同时还伴有体内雄激素水平尤其是生物活性睾酮或游离睾酮水平降至正常年轻男性的睾酮正常值低限值以下。血浆总睾酮水平低于11nmol／L，游离睾酮低于0．18nmol／L。

(2)需要雄激素替代治疗的患者，往往需需要长期治疗。 (3)若疑为继发性性腺功能低下(下丘脑、脑下垂体病变所致)，病因明确之前最好不要开始进行雄激素替代治疗。 (4)在开始雄激素替代治疗之前，应先进行血脂和血红细胸压积化验以及进行前列腺肛门指诊，了解前列腺大小，表面是否光滑并有医疗记录。

(5)若有前列腺增生，可同时加用5Q一还原酶抑制剂。若怀疑存在前列腺癌，则不应进行雄激素替代治疗。罹患睡眠呼吸障碍的患者，不宜做雄激素替代治疗。 (6)睾酮酯的注射油剂，ll一酸睾酮口服胶囊安雄，和睾酮透皮贴剂泰丝得(Testoderm)，因使用安全均可选用。l7一烷基化睾酮，如甲基睾丸素，因具有肝脏损害、致肝脏肿瘤的毒性而不能选用。

(7)雄激素替代治疗的初期，每3个月随诊一次。每次随诊时，应详细记录治疗的效果：指诊前列腺的大小；取血化验PSA(前列腺特异性抗原)水平，如PSA水平高于4ng／ml(纳克／毫升)，则应严密观察前列腺的变化。若上述指标稳定，以后可延长为每半年检查一次。

(8)用睾酮注射剂进行治疗时，血中睾酮水平出现较大波动是其缺点。 刚注射时，睾酮水平很高，甚至高于正常年轻男性睾酮水平的高限值；在下次注射之前的一段时间，睾酮水平可能会低于正常水平。如此变化，会引起情绪的改变而容易产生不适的感觉。

(9)治疗过程中，应根据治疗的效果来随时调整雄激素制剂的用法和用量。 目前，可供选择的雄激素制剂种类繁多，包括口服制剂、透皮贴剂、酯类肌肉注射制剂、微囊肌肉注射制剂和皮下透囊缓释剂等等。

由于男性更年期雄激素只是部分缺乏，因此，所选择的雄激素制剂应具有使用安全、方便，剂量易于调节的优点，最好同时还能模拟人体雄激素分泌晨高午后降低的自然节律，不抑制自身睾丸的分泌及生精功能。显而易见，几周、一月或数月注射一次的雄激素注射制剂是不能达到上述要求的。于是，口服的安雄胶囊和透皮睾酮贴膜成为了最佳的选择。

小结 1、男女更年期有相似的地方，也有不同的地方。 2、激素替代治疗要严格掌握适应症及禁忌证。