第十章 骨病（第五至第八节） 新疆医科大学中医学院 艾克巴尔 副教授

教学目的与方法 掌握股骨头无菌性坏死、骨性关节炎、骨质疏松症的概念、诊断要点 熟悉股骨头无菌性坏死、骨性关节炎的辨证论治。熟悉骨肿瘤的概念、分类、诊断要点 了解股骨头无菌性坏死的病因病理，了解骨性关节炎的病因病理，了解骨质疏松症的病因病理

股骨头缺血性坏死-概述 股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死。以儿童和青壮年多见。本病类似古代医学文献所称髋骨部位的“骨痹”、“骨蚀”。发病年龄以儿童和青壮年多见，男多于女

病因病理-病因 肝肾亏损 正虚邪侵 气滞血瘀 股骨头无菌性坏死与创伤、慢性劳损，较长时间使用激素或用量过大，长期过量饮酒，以及接触放射线等原因有关。但同样情况下存在着很大的个体差异 　　

病因病理 股骨头缺血性坏死病理： 血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死。数周后血管自周围长入坏死骨组织，一方面带入破骨细胞吸收坏死骨，另一方面，由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨的骨表面，因而在X片上表 现为骨密度增加，随着修复反应的 进一步发展，骨组织的完整性遭到 破坏，骨小梁断裂，软骨塌陷，股 骨头变形。

诊查要点 询问病史，了解发病原因，以助于分析，确定诊断 主要症状为患侧髋部疼痛，呈隐性钝痛，急性发作可出现剧痛，疼痛部位在腹股沟区，站立或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能明显障碍 检查时，患髋“4”字试验阳性，髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性。晚期髋关节屈曲、外展、外旋明显受限。患肢短缩畸形，并出现半脱位。髋关节承重机能试验阳性

临床上可将X线表现分为4期 I期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征” Ⅱ期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带 Ⅲ期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象 Ⅳ期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化

股骨头缺血性坏死分期 I期股骨头坏死 II期股骨头坏死 III期股骨头坏死 V期股骨头坏死

诊断与鉴别 髋关节结核 类风湿性关节炎 风湿性关节炎关

治疗 药物治疗 肝肾亏损：治以滋补肝肾，方用左归丸。 正虚邪侵：治以双补气血，方选八珍汤、十全大补汤；若酒湿痰饮，可选用苓桂术甘汤、宣痹汤 气滞血瘀：治以行气止痛、活血祛瘀，方用桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索 外用药可将消肿止痛膏敷贴于患处

治疗 2 非手术治疗适用于I、Ⅱ期患者 3 手术疗法 (1)钻孔减压术 (2)带肌蒂或血管蒂植骨术 (3)血管移植术 (4)人工关节置换术

治疗-外科治疗 钻孔减压术：降低骨内压，解除骨内静脉瘀滞。 股骨头颈部再造术：适于股骨头和颈部缺损

髋关节清理术的优点 1、手术创伤小：只有三个0.5cm的小切口。 2、术后早期下地    3、疼痛缓解彻底    4、髋关节功能不受影响

髋关节置换术

康复与预后 蹬空屈伸法 生活中注意少饮酒，不滥用激素，接触放射线要注意防护。一旦发现本病争取尽早治疗。 发现本病后避免负重，少站，少走，以减轻股骨头受压，防治塌陷。 手术后康复锻炼： 蹬空屈伸法 患肢摆动法

骨性关节炎

概述 是一种以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为主的慢性关节疾病。此病又称为骨关节病、老年性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、软骨软化性关节病、退行性关节炎等。中医称之为骨痹 目前我国的骨关节炎患者约为 1.3亿人，发病率逐年上升， 成为导致成年人残疾的第一 大慢性疾病。本病在40岁以 上人群中多见,女性多于男性, 多见于脊柱和下肢

解剖 骨皮质 骨四头肌腱 髌骨 髌下脂肪垫 胫骨 半膜肌 股骨 前交叉韧带 骨骺 腓肠肌

流行病学特征 老年人发病率高，该病的发病率与年龄密切相关。 女性患者多，特别是在绝经后 肥胖者易患骨性关节炎 种族因素也会引起骨性关节炎的发病，西方人髋关节骨性关节炎的发生率高，而东方人膝关节骨性关节炎的发生率高。 特殊职业人员易患骨性关节炎 。

病因病机 目前本病发生的确切病因及病理机制尚未最终明确！ 肝肾亏损肝藏血，血养筋，故肝之合筋也。肾主储藏精气，骨髓生于精气，故肾之合骨也。 慢性劳损过度劳累，日积月累，筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，致生本病 原发性骨性关节炎的发生，是随着人的年龄增长，关节软骨变得脆弱，软骨因承受不均压力而出现破坏，加上关节过多的活动，易发生骨性关节炎，下肢关节和脊柱的腰椎多见

病因病理-关节退变示意图

临床表现 1.关节疼痛（夜间痛、休息痛、运动痛） 2.关节活动受限 3.关节软弱无力 4.关节畸形 5.关节肿大 6.关节不稳 7.骨擦音 8.关节怕冷，喜温喜按 9.关机痉挛

诊断与鉴别-诊断要点 多见于老年人，起病缓慢 初起隐痛，逐渐加重，伴关节僵硬、活动不利。症状时轻时重，其加重与气候有关。逐年加重，反复缠绵难愈 关节轻度肿胀，周围压痛，活动时有摩擦音 严重者肌肉萎缩、关节畸形 X线示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，有囊腔，关节边缘唇状改变 实验室检查多无异常

影像学诊断

影像学诊断 X线检查:特点关节间隙变窄、关节周缘骨刺增生。

鉴别诊断 骨关节结核早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿，x线可显示骨关节破坏 风湿性关节炎典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心脏炎是最严重的并发症 类风湿关节炎常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬，肿胀，畸形。血清类风湿因子阳性

治疗 肝肾亏损治则滋补肝肾，方用左归丸。 慢性劳损早期气血虚弱，治以补气补血、方选八珍汤，十全大补汤 可用桃红四物汤加伸筋草、透骨草煎汤用毛巾热敷，或熏洗局部 如患者有持续性疼痛，进行性畸形，可考虑手术疗法。

预防与调护 增强体质，延缓衰老。防止过度劳累，避免超强度劳动和运动造成损伤。适当作体育锻炼，增强体能，改善关节的稳定性

全膝关节置换术

骨质疏松症

概述 骨质疏松症是以骨量减少、骨的脆性增加以及易于发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。该病属中医痿证范畴，病变在骨，其本在肾，《素问·痿论》云：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”

骨质疏松症 定义－ WHO（世界卫生组织） 骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病 定义－NIH（美国国立卫生研究院） 骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高 正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的 疏松的骨骼 正常 骨质疏松

骨质疏松症-病因病机 骨质疏松症病因和发病机制比较复杂，可概括为激素调控、营养因素、物理因素、遗传因素的异常，以及与某些药物因素的影响有关 这些因素导致骨质疏松症的机理可为肠对钙的吸收减少；肾脏对钙的排泄增多，回吸收减少；或是引起破骨细胞数量增多且其活性增强，溶骨过程占优势，或是引起成骨细胞的活性减弱，骨基质形成减少 由于骨量减少，钙化过程基本正常，使骨变脆而易发生骨折

祖国医学对病因的认识 祖国医学认为本病的发生、发展与“肾气”密切相关 肾虚精亏肾阳虚衰，不能充骨生髓，致使骨松不健；肾阴亏损，精失所藏，不能养髓 正虚邪侵正虚而卫外不固，外邪乘虚而入，气血痹阻，骨失所养，髓虚骨疏 先天不足肾为先天之本，由于先天禀赋不足，致使肾脏素虚，骨失所养，不能充骨生髓

骨质疏松症-分类 一类为原发性骨质疏松症 二类为继发性骨质疏松症 三类为特发性骨质疏松症

骨质疏松症-诊查要点 疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状 以腰背痛最多见 在受外力压迫或非外伤性脊椎椎体压缩性骨折，椎骨楔形变、鱼椎样变形也可引起腰背痛 身长缩短，驼背也是骨质疏松症的重要临床体征之一 骨质疏松症患者受轻微的外力就易发生骨折 骨质疏松症以骨量减少为主要特征

骨质疏松症-诊查要点 X线平片： 主要表现为骨密度减低，骨小梁减少、变细、分支消失，脊椎骨小梁以水平方向的吸收较快，进而纵行骨小梁也被吸收，残留的骨小梁稀疏排列呈栅状。 实验室检查：骨质疏松症伴有骨折的患者，血清钙低于无骨折者，而血清磷高于无骨折者。如伴有软骨病。血磷、血钙偏低。碱性磷酸酶增高。尿磷、尿钙检查一般无异常发现。尿羟脯氨酸增高，其排出量与骨吸收率成正相关。

中医辨证分型 肾虚精亏 肾阳虚者可出现腰背疼痛，腿膝酸软，受轻微外力或未觉明显外力可出现胸、腰椎压缩骨折。肾阴虚者除有腰背疼痛，腿膝酸软，易发生骨折等症外，常有手足心热，咽干舌燥。 正虚邪侵骨痛，腰背疼痛，腿膝酸软，易发生骨折，由其它疾病继发或药物因素诱发本病的，兼有原发疾病症状和诱发本病药物的并发症。 先天不足

鉴别诊断 骨质软化症 多发性骨髓瘤 原发性甲状旁腺功能亢进症 成骨不全症

骨质疏松症-治疗 肾虚精亏 治以补肾填精。方用左归丸加淫羊藿、鹿衔草；或用中成药骨疏康、骨松宝等 正虚邪侵 治以扶正固本。方用鹿角胶丸，方中虎骨改用代用品。治疗须考虑继发疾病的病因，审因而治 先天不足 治以填精养血、助阳益气。方用龟鹿二仙胶汤。治疗亦需考虑患者年龄、性别、原发病病因辨证施治

预防与调护 骨质疏松症的预防，要注意饮食营养，加强体育锻炼，增强体质以减少发生骨质疏松症的机会 重视绝经后和随年龄增大而发生的骨量丢失。对已患骨质疏松症的老年人还应加强陪护，预防发生骨折 对绝经后妇女和老年人注意饮食调养以保证足量的钙、蛋白质和维生素的摄人 体育锻炼对于骨量的积累及减少发病极其有益，并有利于提高机体素质

骨肿瘤概述 骨肿瘤包括原发性肿瘤，继发性肿瘤及瘤样病变等。骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织，骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等 骨肿瘤虽有良性或恶性之分，但并非截然分开，有些肿瘤表现为良性与恶性之间的中间型性质，故有“相对恶性”与“低度恶性”之称谓

骨肿瘤概述 唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型：“瘿瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤，血瘤或息肉”。说明祖国医学对骨肿瘤早已有所认识

骨肿瘤-病因病机 正虚邪侵 体质强弱与本病的发生、发展、预后有着密切关系 气滞血瘀 气血瘀滞，经络阻隔，蕴结日久，骨与气并，日以增大，凝结成块 肾虚精亏 先天禀赋不足，髓不养骨，或禀承遗传，易生骨肿瘤

骨肿瘤-病因病机 人体本身的内因是骨肿瘤发生的一个重要原因，如某些胚性细胞错置，未能正常发育，长期保持静止状态，一旦受到某些因素刺激，便迅速生长，形成骨肿瘤。有些骨肿瘤的发生与损伤有关；有些与感染有关；人体长期接受大量放射性物质亦可滋生本病

骨肿瘤-分类 原发性骨肿瘤来源于骨、软骨、造血组织或骨髓、纤维组织、脉管、脂肪、神经、脊索、上皮等，或来源未定 继发性骨肿瘤 即转移瘤，原发瘤最多是癌，几乎所有癌皆可转移至骨，仅少数为肉瘤、神经母细胞瘤

骨肿瘤的诊断 影像学检查 病理检查 生化测定 现代生物技术 良性肿瘤具有界限清楚、密度均匀、多呈外生性生长、速度缓慢等特点。 X线表现 恶性肿瘤生长迅速，病灶多不规则，密度不均，界限不清，骨破坏区不规则呈虫蛀样改变。 X线表现 CT/MRI ECT DSA 影像学检查 病理检查 生化测定 现代生物技术 CT可确定骨肿瘤瘤骨以及软组织病变的范围； MRI能更清楚地反映软组织的累及范围

骨肿瘤的治疗 骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导。 1.良性骨肿瘤的外科治疗 2.恶性骨肿瘤的外科治疗 3.化学治疗 4.放射治疗 5.其它治疗 刮除植骨术 外生性骨肿瘤的切除 保肢治疗 截肢术

良性骨肿瘤—骨软骨瘤 骨软骨瘤

良性骨肿瘤—骨软骨瘤 胫骨骨软骨瘤

良性骨肿瘤—骨软骨瘤 多发性骨软骨瘤 多发性骨软骨瘤

良性骨肿瘤——软骨瘤 软骨瘤 软骨瘤

骨肿瘤——骨巨细胞瘤 恶性骨巨细胞瘤 右腓骨 右腓骨巨细胞瘤 巨细胞瘤 股骨下端巨细胞瘤 胫 骨 坐骨巨细胞瘤 巨 细 胞 瘤 股骨远端骨巨细胞瘤 股 骨、桡 骨 巨 细 胞 瘤

恶性骨肿瘤——骨肉瘤 胫骨上端骨肉瘤 股骨远端骨肉瘤 胫骨中下段骨肉瘤 股骨下端骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤 骨肉瘤术后复发病例 股骨干骨肉瘤 软组织骨肉瘤 胫骨骨肉瘤

恶性骨肿瘤——软骨肉瘤 软骨肉瘤

小结 通过对本章节内容的学习明确股骨头无菌性坏死、骨性关节炎、骨质疏松症的概念、诊断要点、辨证论治、病因病理。明确骨肿瘤的概念、分类、诊断要点、鉴别诊断、治疗方法、预防与调护

思考题 1.股骨头无菌性坏死的诊断要点？ 2.如何鉴别良恶性骨肿瘤？