妊娠合并心脏病 复旦大学附属妇产科医院 李儒芝
前言 发生率：约1%。 妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因，在我国占第二位。
分类 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压性心脏病 围生期心肌病
先天性心脏病 左向右分流：房间隔缺损、室间隔缺损。小的缺损能耐受妊娠，大的缺损不能耐受。 右向左分流：法洛四联症和艾森曼格综合征。往往无法耐受妊娠。 无分流：肺动脉狭窄和主动脉狭窄。
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄最常见，轻者可耐受妊娠。 主动脉瓣病变者少见。
妊娠对心功能的影响 妊娠期：循环血量增加50%，心输出量增加30-50%（32-34W）。 分娩期：回心血量增加，心脏负担进一步加重。 产后2-3天：组织间液进一步回流，心脏负担加重。
心脏病对孕妇的影响 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧 静脉栓塞和肺栓塞
诊断 症状和病史 呼吸困难和端坐呼吸 心脏听诊 心电图和心超
心功能评级 有两种方法 根据患者对体力活动的耐受程度进行分级 根据客观检查进行分级
心功能分级 一般体力活动不受限 一般体力活动轻度受限，休息后缓解。 一般体力活动显著受限，休息后无不适。 不能进行任何活动，休息时有症状。
心脏病患者对妊娠耐受力的判断 可以妊娠：心脏病变轻，心功能1-2级。 不宜妊娠：心脏病变重，心功能3-4级。
妊娠合并心脏病的孕期处理
不宜妊娠者终止妊娠 12w前：人工流产 12w后：积极治疗心衰，根据情况处理。 顽固性心衰者：剖宫取胎
孕期处理 加强监护，控制体重。 及早发现心衰早期症状 治疗各种心衰诱因：感染、贫血、高血压等。 治疗心衰
早期心衰症状 轻微活动后出现症状 休息时HR>110次/m，呼吸>20次/m。 端坐呼吸 肺底部出现湿啰音
治疗心衰 治疗原则同非妊娠患者。 妊娠晚期：可边控制心衰，边终止妊娠。
分娩方式 根据患者的情况选择分娩方式。
阴道分娩指证 心功能Ⅰ-Ⅱ级 无头盆不称 放松产钳助产指证
分娩期处理 第一产程：使用镇静剂，使产妇放松。 第二产程：避免屏气，缩短第二产程。 第三产程：腹部放置沙袋 预防产后出血 产褥期：注意休息，预防感染。
剖宫产 产科因素 非产科因素：心功能Ⅲ-Ⅳ级 主动脉根部扩张>45mm 分娩期使用华法林 严重的肺动脉高压 严重的主动脉狭窄
小结 妊娠期心脏病的分类 妊娠期心脏负担最重的三个时期 早期心衰的征象 心衰的处理
Q & A 试述妊娠期心脏负担最重的几个阶段 试述心衰早期征象