甲状腺恶性肿瘤 ---------良恶性肿瘤的鉴别诊断 潍坊市中医医院 teyna

解剖 分左右两叶，中间峡部连接，紧贴于喉和气管前面和两侧，上起甲状软骨中部，下至第六气管环；峡部位于第二至第四气管环前面（有时峡部向上长出一锥体叶）；前面为带状肌；内面与喉、气管、食管、甲状旁腺、喉上和喉返神经相邻 淋巴引流：气管旁及气管前淋巴结，向下进入纵隔，亦可引流入颈深淋巴结链，并与锁骨上区和颌下区交通

概况 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%，约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。恶性肿瘤主要为甲状腺癌，肉瘤少见。 发病率：男性为1.4/10万，女性为5.0/10万人口（上海市2000）。甲状腺隐匿癌可终身未被发现，故实际发病率要比此高的多。 儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%~70%。 女性多于男性，一般为2～4：1 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。

甲状腺肿瘤的分类 良性 腺瘤 囊肿 结节性甲状腺肿 恶性 乳头状癌 滤 泡 状 癌 髓 样 癌 未 分 化 癌 鳞状细胞癌 恶性淋巴瘤

甲状腺腺瘤

概述 最常见的良性甲状腺肿瘤 多见于40岁以下的妇女 ﹛ 滤泡状囊腺瘤(多见) 乳头状囊腺瘤 组织学分类

临床表现 甲状腺结节单发 形状: 圆形 质地: 中-硬 表面: 光滑 压痛: 无 活动度: 随吞咽上下移动 生长缓慢 形状: 圆形 质地: 中-硬 表面: 光滑 压痛: 无 活动度: 随吞咽上下移动 生长缓慢 继发囊内出血— 短期内增大，局部伴疼痛 继发甲亢— 甲亢表现

甲状腺恶性肿瘤

病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。

病理 未分化癌：（恶性程度很高，较少见） ５％ 分化好的： （大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等） 未分化癌：（恶性程度很高，较少见）　５％ 　（大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等） 分化好的： 乳头状腺癌（占绝大多数）(60~70%) 女性多见，低度恶性，颈淋巴结转移多见（ 80~90% ） 滤泡状腺癌（15~20%） 女性更常见，生长缓慢，较少颈淋巴结转移（15~20%） 混合型腺癌

病理 髓样癌（5~10%） 来源于甲状腺C细胞－滤泡旁细胞，分泌降钙素和CEA 发病年龄较轻，两侧多发 中度恶性，男女发病率无差别 淋巴结转移及血性转移率均较高

甲状腺癌 类型 发生率 年龄 恶性程度 转移 乳头状腺癌 60%～70% 女< 40岁 低度恶性 颈淋巴结转移 类型 发生率 年龄 恶性程度 转移 乳头状腺癌 60%～70% 女< 40岁 低度恶性 颈淋巴结转移 滤泡状腺癌 15%-20% 中年 中度恶性 血行转移-肺骨 未分化癌 15％ >60岁 高度恶性 髓样癌 5%-10% 任何年龄 中度恶性 淋巴结转移血行转 血行转移 颈部淋巴结转移

分期：按UICCTNM分期 Tx不能评估 T0无原发肿瘤证据 T1局限在甲状腺内，直径≤２cm T2肿瘤直径>２cm，但≤4cm，局限在腺内 T3肿瘤直径>4cm，局限在腺内或任何大小肿瘤伴腺体外微小浸润（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织） T4任何大小肿块，穿破甲状腺包膜

Nx不能评估 N0没有局部淋巴结转移 N1区域淋巴结转移 N1a转移Ⅵ区颈淋巴结 N1b转移到同侧其他区、双侧或对侧颈 淋巴结或纵隔淋巴结 M 远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移

临床分期 乳头状癌和滤泡状癌，<45岁： I期：TXNXM0 II期：TXNXM1 乳头状癌和滤泡状癌，≥45岁及髓样癌： I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0-1aM0、 T1-2N1aM0 IV期：T1-3N1bM0、T4或M1 未分化癌： 均为IV期

症状和体征 早期颈前区有单个或多个无痛性肿块，结节质硬，表面不光滑，边界不清，随吞咽活动上下移动。 晚期与周围组织气管、食管粘连、固定，可产生呼吸困难，吞咽困难。 颈淋巴结肿大：出现较早，5-10%隐性癌以此为首发症状。 肿瘤侵犯或压迫喉返神经引起声带麻痹，声音嘶哑。侵犯、压迫气管，咳血、呼吸困难。

良恶性甲状腺 肿瘤的鉴别诊断

良恶性肿瘤的鉴别诊断 实验室检查 甲状腺功能检查： 绝大多数恶性结节患者甲功正常。 血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，结节一般为良性 TSH升高，接近正常值上限，需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高 甲状腺球蛋白(Tg)测定：起源于滤泡上皮的甲状腺癌Tg含量可异常增高，1000ng/ml以上大多为恶性。血浆降钙素在300pg/L以上，髓样癌可能。

良恶性肿瘤的鉴别诊断 高清晰甲状腺超声检查 评价： 微小钙化； 结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱 三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%。 单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。

超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、

高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征： 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中； 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。

甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。 同位素131I 、125I 、123I 131I扫描：恶性肿瘤80%为凉结节和冷结节，10%为热结节和温结节

“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见； “冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。

同位素扫描： 四种结果； ＜1cm假阴性多，一般不做； 囊性可能假阳性，需要Ｂ超鉴别。

本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。 值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。

甲状腺MRI和CT检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。 X线检查：颈正侧位片可发现甲状腺部位有不规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭窄。 CT检查：肿瘤大小、周围器官受侵范围

FNA，以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法

甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） 细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安全、痛苦少是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95% 怀疑恶性变者均应进行FNAC FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤

值得注意的几点 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见； 结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。

治疗 手术为首选治疗方法 放疗： 设野根据病理类型和病灶范围而定 内分泌治疗 化学治疗

一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术

二、非手术治疗 1、放射治疗 （1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （2）内放射治疗： I131的射线（主要为β射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄I131的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。

2、内分泌治疗 一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。 每天服用甲状腺素片 左甲状腺素纳片100-150ug/天 甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。 一般认为对分化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。 每天服用甲状腺素片 左甲状腺素纳片100-150ug/天 需经常测血浆T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。

3、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的未分化癌患者，也常与其他治疗方法相互配合应用,可应用MMC、CTX、5Fu、ADM等药物。 ADM是目前对甲状腺癌最有效的药物，单药有效率约35%。

总结 甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿 瘤在治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺癌、滤 泡状癌占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，以手术治疗 为主，治疗预后好，未分化癌为全身性疾病。

预后 影响预后的因素：除未分化癌以外，大多属低度恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。 病期是关键因素。Ⅰ期病人25年生存率100%，Ⅳ期15年生存率16.7%（2/12），20和25年为0。最主要为临床分期 组织学类型：未分化癌最差 年龄：≤40岁15年生存率明显高于40岁以上 性别：女性优于男性 放疗剂量（以4501-6500cGy/5-7周为最佳） 显微镜下残存优于肉眼残存