泌尿系统疾病 滨州市人民医院儿科教研室 郭晓辉 泌尿系统疾病 滨州市人民医院儿科教研室 郭晓辉

概述 AGN和NS的患病率，发病情况

急性肾小球肾炎 肾病综合征

概述 AGN和NS的患病率，发病情况

Acute glomerulonephritis(AGN) 急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis(AGN)

目的要求 掌握急性肾炎的病因及发病机理 掌握急性肾炎的临床表现（典型和严重表现） 掌握重症急性肾炎的处理 熟悉急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、IgA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断

重点和难点 重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理 难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则

急性肾小球肾炎 定义 AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。

病 因 细菌：A组β溶血性链球菌的某些致肾炎菌株 病毒：巨细胞、乙肝病毒等 其他：支原体等

发病机制 链球菌致肾炎菌株Ag 蛋白尿血尿 管型尿 免疫复合物 激活补体 肾小球炎性改变 毛细血管内增生 肾小球基底膜破坏 GFR ↓ 球管失衡 少尿无尿 蛋白尿血尿 管型尿 钠水潴留血容量↑ 水肿，高血压

病理

病 理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成 病 理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成 电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积 免疫荧光：IgG、C3沉积

AA：入球小动脉 EA：出球小动脉 EGM：肾小球外系膜 PE：壁层上皮细胞 PO：足突细胞 GBM：肾小球基底膜 F：足突 US：尿液腔 M：系膜 PT：近曲小管 MD：致密斑 G：颗粒细胞 N：交感神经 E：内皮细胞

MM：系膜基质 PO： 足突细胞 podocyte GBM：肾小球基底膜 glomerular basement membrane M：系膜 mesangial cell MM：系膜基质 mesangial matrix E：内皮细胞 fenestrated endothelium

肾脏肾小球肾炎的大体表现

病理 光镜 急性肾小球肾炎 正常肾小球

肾小球细胞弥漫增生性改变 白细胞渗出 肾小球基底膜断裂 肾小球系膜细胞增多，基质增宽

新月体肾炎

病理 电镜 基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度， 大团块驼峰状(hump)电子致密沉积物

病理

病理 免疫荧光 IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光

肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状

临床表现（一） 前驱感染(Prodromic infection) 秋冬季呼吸道感染为主（6-12天，平均10天） 夏秋季皮肤感染多见（14-28天，平均20天）

急性肾小球肾炎 临床表现 前驱感染

肾小球肾炎前驱感染的表现

临床表现（二） 典型表现 (typical manifestation) 1、水肿 70%有水肿，一般仅累及眼睑 及颜面部，为非凹陷性 1、水肿 70%有水肿，一般仅累及眼睑 及颜面部，为非凹陷性 2、血尿 50~70%有肉眼血尿 3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈严重 系膜增生 4、高血压 30~80%病例有血压增高 5、尿量减少 肉眼血尿严重者可伴排尿 困难

水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数 年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 <200 幼儿 500-600 <200 <30-50 学龄前 600-800 <300 学龄儿 800-1400 <400 单位：ml

肾小球肾炎尿液颜色的大体改变

电镜扫描 尿红细胞形态

临床表现（三） 严重表现(Serious manifestation) 循环充血 “心衰”征象 高血压脑病 急性肾功能不全 剧烈头痛 恶心呕吐 惊厥昏迷 急性肾功能不全 少尿 氮质血症 电解质紊乱 呼吸困难, 肺底湿罗音 心脏扩大, 心率增快 肝肿大

严重循环充血 原因：水钠潴留，血浆容量增加 表现：轻者呼吸急促，肺部湿啰音重者呼吸 困难、端坐呼吸，颈静脉怒张频咳、 吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、 心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大 而硬、水肿加剧

高血压脑病 原因：血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑 血管高度充血，而致脑水肿 表现：常发生在疾病早期，血压往往在 150~160/100~110以上表现为头 痛、恶 心、呕 吐、复视、或一过性 失明，严重 者可出现惊厥、昏迷

急性肾功能不全 肾小球滤过率下降 急性肾衰竭 少尿或无尿 氮质血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱

临床表现（四） 不典型表现 (Atypical manifestation) 无症状病例 肾外症状型 肾病综合征型 水肿,高血压等表现明显 尿改变轻微 肾病综合征型 大量蛋白尿 肾活检病理改变类似典型病例

实 验 室 检 查 尿常规 血常规 肾功能 血沉 ASO 血补体（C3下降） 变形红细胞

实验室检查  尿蛋白： +~+++  血 尿： +~+++  血 尿： +~+++  ESR：显著↑，代表疾病的活动性， 2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关  ASO：10-14d开始升高，3-5w高峰，3-6m恢复  C3：2周内↓↓，6-8w恢复

有关的实验检查 尿化验： 蛋白、RBC或管型

有关的实验检查 尿化验： 蛋白、RBC或管型

诊 断 前驱链球菌感染史 临床症状：血尿、水肿、高血压等 实验室检查：尿检、ASO 、C3等

鉴 别 诊 断 非典型病例（大量蛋白尿型） 非链球菌感染肾炎（病毒性） 原发性肾炎 全身性疾病（SLE，APN，乙肝肾） 慢肾急发 急进性肾炎 尿路感染

鉴别诊断

治疗 治疗原则及程序 本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。

治 疗（一） 一般治疗 抗感染 对症治疗 休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消 饮食：低盐 青霉素 利尿（速尿，双氢克尿噻） 治 疗（一） 一般治疗 休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消 饮食：低盐 抗感染 青霉素 对症治疗 利尿（速尿，双氢克尿噻） 降压 （心痛定，利血平，SQ14225）

治疗 饮食 对水肿及高血压者限盐及水。食盐60mg/(kg.d)为宜，水分以不显性失水加尿量计算 基础治疗

治疗 青霉素 抗感染治疗 有感染灶时用青霉素10~14天

治疗 利尿 降压 对症治疗 氢氯塞嗪1~2 mg/(kg.d)(口服） 速尿 2~5mg/(kg.d)（口服）

治疗（二） 严重循环充血 高血压脑病 急性肾衰 严重病例治疗 速尿、硝普钠、腹膜透析或血液滤过治疗 硝普钠 （见急性肾衰节，需过三关:液体关，高钾关，感染关）

预后和预防 急性期预后好，95%完全恢复 防治感染是预防的根本

肾病综合征 （nephrotic syndrome)

目的要求 掌握该病发病机理及病理生理 掌握原发性肾病综合征的分型（临床，激素治疗效应，病理分型） 掌握该病临床表现，并发症，诊断及治疗

重点和难点 重点：本病的病理生理，临床表现，诊断治疗，并发症 难点：该病的临床与病理分型

是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。 （一）定义 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。

临床特点： 大量蛋白尿：尿蛋白>0.05g/kg/d,成人>3.5g/24h 低白蛋白血症：血浆白蛋白<3g/dl 高胆固醇血症：>220mg/dl, or>5.7mmol/L. 高度水肿

病因和发病机制 病因不明 发病机制 与T细胞功能紊乱有关 细胞因子（IL-2，6，8） 有遗传基础与HLA相关 裂隙膜分子的变化

发 病 机 制 静电屏障机制 细胞免疫紊乱 免疫复合物肾炎

病 理 生 理 大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2～10 g / day 病 理 生 理 大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2～10 g / day 低蛋白血症：抗利尿激素↑，醛固酮↑、利钠素↓ 脂代谢紊乱 IgG、B因子和补体丢失 抗凝血酶Ⅲ等导致血栓形成 水 肿： 多因素作用致排钠障碍 高脂血症 ： 肝脏脂蛋白代偿合成增加 尿脂蛋白酶丢失增多

正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢

肾病综合征的病理生理与临床关系 低蛋白血症 高胆固醇血症 蛋白尿 水肿 肾小球基底膜通透性 脂尿 漏出蛋白↑ 血浆胶体渗透压↓ 脂蛋白合成↑ 水分潴留在 组织间隙内 有效血循环量↓ 肝脏合成蛋白质↑ 醛固酮↑ 抗利尿激素↑ 肾小球滤过率↓ 肾小管对水、钠回吸收↑ （水、钠潴留） 原尿生成↓ 少尿 水肿

大量蛋白尿 微小病变 非微小病变 选择性蛋白尿 MW=70000~150000道尔顿 白蛋白为主 IgM a2巨球蛋白 纤维蛋白原 高密度脂蛋白

大量蛋白尿 转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 25羟骨化醇结合蛋白 甲状腺素结合蛋白 皮质醇结合蛋白 免疫球蛋白、补体B因子 前列腺素结合蛋白、抗凝血酶III 脂蛋白酶

高脂血症 胆固醇血症 ：明显增高 高甘油三酯 ：个体差异大 极低密度和低密度脂蛋白： 早期增高

高脂血症 肾小球硬化 增加血小板凝聚，促进血栓形成 动脉粥样硬化

分 型 临床分型 病理分型 激素分型

临床分型 原发性 90% 继发性：SLE，APN，乙肝肾 先天性：较少见 单纯性肾病 ：三高一低 肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一 原发性 90% 单纯性肾病 ：三高一低 肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一 血尿：RBC大于10/HP 高血压 氮质血症：BUN大于10.7mmol/L 血补体CH50，C3反复下降 继发性：SLE，APN，乙肝肾 先天性：较少见

病理分型 微小病变(MCNS) 非微小病变 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 系膜增生性肾炎(MsPGN) 膜性肾病(MN) 膜增生性肾炎(MPGN) 毛细血管内增生性肾炎（EnPGN)

激素分型 激素敏感：8周内尿蛋白转阴 激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+~++ 激素耐药：8周尿蛋白>++ （激素依赖，反复与复发，频复发）

足 突 细 胞

足 突 细 胞 的 超 微 机 构

MCD 微小病变

FSGS （局灶性节段性肾小球硬化）

MN 膜性肾病

MPGN （膜增生性肾小球肾炎）

临床表现 病前常有感染 水肿为主要表现

肾病病人浮肿表现

临床表现 1.浮肿 是最常见临床表现,多为全身性，首先是眼睑、颜面，以晨起为重，渐波及全身，浮肿随体位而变动。 下肢浮肿为凹陷性 2.严重者可有胸水，腹水，男孩可见阴囊水肿 3.尿少 4.肾炎性肾病患儿可有血尿和高血压 5其它：腹泻，面色苍白，精神萎靡

并发症 1.感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。 2.低血容量休克及肾衰 。 3.肾小管功能紊乱。 4.蛋白质热卡营养不良。 5.微量元素缺乏，铜，铁、锌， 6.内分泌功能紊乱，如生长迟缓， 肾性骨病。 7.高凝状态和血栓栓塞。

实验室检查 尿常规：蛋白定性>+++，尿蛋白定量>0.05g/kg.d,是主要诊断依据。目前提议用，尿蛋白/尿肌肝>3.5为肾病范围的蛋白尿。肾炎性肾病患儿可见红细胞及管型 血浆白蛋白<2.5~3g/dl，白蛋白/球蛋白比例倒置，α2、β球蛋白和纤维蛋白原增加，γ球蛋白下降，血沉增快 血清胆固醇增高 肾功能:可有暂时氮质血症 血清补体：肾炎性肾病时降低

诊 断 四大特征：三高一低（一高一低为主） 大量蛋白尿：定性 +++ ~ ++++ 低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L(儿童) 定量 24H尿蛋白大于0.1g/kg 或大于0.05g/kg 低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L(儿童) 小于25g/L(婴幼儿) 高脂血症： 胆固醇大于5.7mmol/L(儿童) 大于5.2mmol/L(婴幼儿) 不同程度的水肿

鉴别诊断 急性肾炎：部分病人表现有大量蛋白尿 ，胆固醇增高。 IgA肾病：部分病人表现血尿加蛋白尿，需作肾活检。 狼疮肾炎：借助狼疮血清血检查确诊 紫癜肾炎：追问病史，肾活检。 慢性肾炎：据病史体检，实验室检查，腹部B超可以鉴别。

治疗 几个概念： 1.复发：尿蛋白由阴转阳≥3次/1周。 2.频复发：半年内病情复发≥2次，一年内≥3次。 3.激素依赖：对足量激素敏感，但减量或停药2周内尿蛋白又>++，恢复用量 或再次开始治疗依然有效，如此≥3次。

疗效判断 完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解。 部分缓解：消肿，尿蛋白减为+-++，不能转阴者， 无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍>+++，为无效 。 基本治愈：停用激素治疗3年以上，病情维持持续缓解者。 治愈：停服激素治疗5年以上未复发者.

一般治疗 休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感染，避免与水痘，麻疹病人接触，病程中不宜接种疫苗。 饮食：低盐，供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食。蛋白质1.2-1.5g/kg/d，补充足够的钙剂及维生素D和各种微量元素

对症治疗 1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg 2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白〈1g/dl可静点 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性 4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者

药物治疗 1糖皮质激素：诱导肾病缓解的首选药 A .用激素前的准备： 1)控制感染，感染控制后再开始治疗； 2)稳定血压，血压稳定后再开始激素治疗； 3)完成各项化验检查，诊断明确； 4)对有高凝状态的患儿，激素治疗前先加用抗凝药； 5)完成PPD,对阳性者，同时服用雷米封。

激素治疗(一) 激素使用阶段 激素使用方法 诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d 4-8w 巩固阶段：间歇用药或清晨顿服 强的松1.5mg/kg/d qod 4w 共8周

激素治疗(二) 激素使用方法 中长程：强的松1.5-2mg/kg/d 4w 4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月

激素治疗(三) 复发和反复的治疗 激素耐药的治疗 延长强的松使用时间 加用免疫抑制剂：CTX，VCR 延长强的松诱导期 甲基强的松龙冲击 加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯

用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30mg/ kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时 甲基强的松龙冲击疗法 甲基强的松龙为高效、短作用制剂,有强大 的抗炎、抑制免疫、改善肾功能的作用，适 用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30mg/ kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时 内滴入，每日1次，3次为1个疗程，间隔1-2周 可重复第二、三个疗程。使用时注意其副作用， 监测血压及血清电解质。 ，

免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长 免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长 指征：1）对激素治疗不敏感者。 2)频复发、激素依赖及出现严重 激素副作用的肾病综合征，

A.环磷酰胺：是免疫抑制剂中的首选药，分为口服和静脉给药， 口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，总计量<180-200mg/kg.疗程约 2~3个月。 静脉：0.5g/m2次，溶于10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每月一次，疗程半年，或8-12mg/kg.d，每2周连用2天。 ，适用于激素耐药患者，疗效优于口服者。

B.苯丁酸氮芥，0.1~0.2mg/kg.d,口服， 疗程总 计量〈10mg/kg。 C.雷公藤多甙片：1mg/kg.d,(总量〈40mg/d〉），疗程3-6个月。 D.硫唑嘌呤：1-3mg/kg.d, po，疗程3-6 个月。 E.环孢素：3-5mg/kg.d,po,疗程6个月， 需监测血药浓度。

并发症的治疗 1）感染：选择有效的、肾毒性小的抗生素，给予足够剂量和足够疗程以控制感染。 2）低血容量休克：及时发现、及时治疗，静脉输注低分子右旋糖苷、生理盐水、等张含钠液，必要时给予静点氢化可的松。

A.抗凝剂：肝素100u/kg.d,2小时静脉输入，用药期间监测凝血酶原时间，现多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。 3).高凝状态和血栓栓塞并发症 A.抗凝剂：肝素100u/kg.d,2小时静脉输入，用药期间监测凝血酶原时间，现多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。 B.尿激酶：首剂40000u静脉滴注，以后改为20000u/d维持，期间监测纤维蛋白原。 C.蝮蛇抗栓酶：0.25u/次，溶于葡萄糖或生理盐水中， D.保肾康：剂量10-15mg/kg.d. E.血小板解聚剂：潘生丁：3mg/kg.d,（最大量〈150mg/d），分2~3次口服。 阿斯匹林：1－2mg/kg.次，qd。

4）其它药物: 1).免疫增强剂:用于反复感染的病人 .转移因子:1支/次,每周2次,疗程2-3个月. .胸腺肽:5mg/次,静脉滴注,疗程2-4周. 静注丙球:400mg/kg/次,每日1次,疗程5天. 2)降脂药:烟酸肌醇酯,0.2g/次,Tid.