(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance) 凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)

2004

第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis

一、凝血系统 三个阶段： 1 .因子FX激活成FXa （凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） （凝血酶的形成） 3 .纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) （纤维蛋白的形成） 一、凝血系统

因子FX激活成FXa 1. 外源性凝血途径 (1) 组织因子（tissue factor,TF） (2) VII因子的激活 XIIa Xa 组织因子 , VIIa， Ca2+ (3) 传统通路（classical pathway）(直接） 选择通路 (alternative pathway) (IXa )

2. 内源性凝血途径 3. 共同凝血途径 (1) 接触激活 (2) 酶性激活 PK-XI-HK-XII复合物 激肽释放酶，纤溶酶和胰蛋白酶 XII、XIIa→XIIf（碎片XIIf） 2. 内源性凝血途径

图9-1 凝血瀑布反应过程

二、抗 凝 血 系 统 1. 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统 （2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 二、抗 凝 血 系 统 1. 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统 （2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等 2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C、蛋白S 抗凝血酶Ⅲ (AT-III) TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 肝素

（ 抗凝血酶IIIantithrombin III,AT-III） 组织因子途径抑制物（TFPI） 由VEC产生，主要作用抑制Xa、VIIa 肝素 肥大细胞产生,增强AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。 AT-Ⅲ,HC-Ⅱ等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。 （ 抗凝血酶IIIantithrombin III,AT-III） 肝脏、VEC合成, 主要作用： 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。 灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。

三、纤 溶 系 统 纤 溶 系 统 组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤 溶 系 统 组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product)

正常的纤溶过程（二个阶段） 1. 纤溶酶原的激活 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 2. 纤维蛋白的降解 外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径： FⅫf,FXIa, KK, FIIa 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 2. 纤维蛋白的降解 Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E)

四、凝血与抗凝血平衡的调节 （一）VEC的调节（双重作用） 1. VEC的抗凝作用 物理屏障，抑制pt活化聚集 产生、吸附抗凝物质：TFPI,AT-Ⅲ,TM 2. VEC的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1） 3. VEC对纤溶的作用: 促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI) 4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管

图9-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血程的调节 激活促进 灭活抑制 来源转化

（二）分子网络调节 1. 正反馈调节 内外凝血途径的相互激活(Ⅻf) ⅡaⅤ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ 3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制约: VEC 4. 凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用 （三）肝脾的调节 2. 负反馈调节： Ⅱa-TM

第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 3、弥散性血管内凝血*** 1、血栓形成(自学) VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。 2、止、凝血功能障碍（自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。 3、弥散性血管内凝血*** (disseminated intravascular coagulation, DIC)

(disseminated intravascular coagulation, DIC) 第三节 弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC) 一、概念(Concept) DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.

曾用命名,如: 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy) 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome) 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis)

二、病因学 (Etiology) 1. DIC常见病因 2. 国内190例DIC的病因分析 3.DIC常见诱因

病因类型 主要原发病或病理过程 感染性疾病 恶性肿瘤 妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。 手术及创伤 富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。 其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 表9-1 DIC的常见病因

诱因类型 作用机制 单核吞噬细胞　系统功能 处理及清除活化凝血因子的能力降低。 (Shwartzman ) 肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。 妊 娠 妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。 酸 中 毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内 皮细胞损伤。 微循环障碍 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。 表9-2 DIC的常见诱因 应用纤溶抑　制剂不当 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。 遗传性血液　高凝状态 各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如APC抵抗

三、DIC的发生机制 DIC的起始 启动内外源性凝血途经 1. 组织损伤(TF) 2. VEC损伤 3. 血细胞破坏 4. 促凝物质入血

1. 组织损伤, 大量TF入血 体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达， 凝血Ⅲ，为跨膜糖蛋白。　 　体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达， 　启动外凝血途经， 可提高Ⅶ因子活性4万倍。

2. VEC损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径： (1)大量表达TF，启动外凝途经; (2)Ⅻ+胶原而激活，启动内凝途径； (3)pt聚集，凝血过程加速； (4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少， 抗凝力量减弱。

3. 血细胞破坏 (1) RBC的大量破坏 动因：溶血，自身免疫病 作用： ADP pt 激活，PF3 磷脂(浓缩局限凝血因子  IIa) (2) WBC的大量破坏 PMN, M: LPS, IL-1, TNF TF

4. 促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒） 严重感染可通过多种途径引起DIC

. DIC的分期和分型 四 （一）分期 （二）DIC的分型

（一） 按DIC的发展分期 发生机制 主要表现 实验室检查 高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期   发生机制 主要表现 实验室检查 高凝期 凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓 (血小板活化) 血液处于高凝状态 凝血时间缩短 血小板粘附性↑ 消耗性低凝期 凝血因子和血小板因消耗而减少 血液处于低凝状态 有出血表现 血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓ 出血时间↑ 凝血时间↑ 继发性纤溶亢进期 纤溶系统激 活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成 明显出血 FDP↑ 凝血酶时间↑ 3P试验（+） 优球蛋白溶解时间↓ （一） 按DIC的发展分期 高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血

(1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶, TXA2 , PAF, 胶原等, 血小板的激活(pt active) (1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶, TXA2 , PAF, 胶原等, (2) pt的作用： *为凝血因子提供反应的表面场所 如：血小板GPIIb/IIIa (受体）+ Fbg *释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活剂）

纤溶系统被激活

纤溶酶活化：t-PA, Ⅻf,凝血酶 纤溶酶原  纤溶酶 纤溶酶的作用：产生FDP/FgDP 破坏凝血因子 FDP的作用：抑制凝血酶 抑制pt聚集 X,Y碎片(3P)抗凝 (plasma protamin paracoagulation)

3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamin paracoagulation test） 目的：检查X片段的存在 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 　　　　使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋　　　　白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不　　　　需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称　　　　为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。

3P test: Ⅱa XⅢa Fbg FM Fbn FDP (X,Y) 鱼精蛋白 游离单体(FM) 多聚体凝块 (Fbn) PLn PLn A, B, C A, B, C 鱼精蛋白 游离单体(FM) 可溶性复合物 多聚体凝块 (Fbn)

（二）DIC的分型 按发生快慢分型 按代偿情况分型 (按发生范围分型) 

表现轻，不明显，有时仅有实验室检查异常。   发病和病程 临床特点 常见疾病 急性型 发病急，几小时或1-2天发病， 表现明显，以休克和出血为主。病情迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显异常 严重感染 异型输血 严重创伤 急性移植排斥反应 产科意外 慢性型 病程长 表现轻，不明显，有时仅有实验室检查异常。 恶性肿瘤 胶原病 慢性溶血性贫血 亚急 性型 数天内形成 介于急慢性之间 恶性肿瘤转移 宫内死胎 按发生快慢分型

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按代偿情况分型 特点 实验室 检查 临床表现 常见于 失代 偿型 代偿型 凝血因子和血小板消耗 >生成 凝血因子明显减少   特点 实验室 检查 临床表现 常见于 失代 偿型 凝血因子和血小板消耗 >生成 凝血因子明显减少 明显出血和休克 急性型DIC 代偿型 消耗 = 生成 无明显异常 不明显 轻度DIC 过度 消耗 < 生成 凝血因子暂时性升高 慢性DIC或恢复期DIC 按代偿情况分型

五、DIC时机体的功能代谢变化 （一） 出血 出血的机制 最突出的表现是出血与微血栓形成 1. 凝血物质被消耗而减少 2. 继发性纤溶亢进 （一） 出血 出血的机制 1. 凝血物质被消耗而减少 2. 继发性纤溶亢进 3. FDP 的形成 4. 血管壁损伤

FDP的作用： 抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体 形成可溶性复合物

(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 裂体细胞(schistocyte) 机制： （二）休克  DIC与休克互为因果，形成恶性循环。 机制： 广泛微血栓形成 回心血量 出血 血容量 休克 DIC 缓激肽、补体↑ 血管扩张 Bp 心肌缺血 心泵功能 （三）贫血  微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 裂体细胞(schistocyte) 机制：

图9-4 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）

（四）多器官功能障碍 肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭 肝：黄疸，肝衰 肾：急性肾衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿 肾上腺：皮质出血坏死→华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome） 神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状 垂体：坏死→席汉综合征(Sheehan syndrome) 心脏：缺血、梗死、心源性休克 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血

六、DIC的诊断 诊 断： 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 诊 断：  临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效

DD 测定（D二聚体实验） 实验室检查诊断指标： 同时有下列三项以上异常 1. 血小板﹤100×109/L或进行性下降 2. 血浆纤维蛋白原含量﹤1.5g/L或进行性下降 3. 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化 4. 3P试验阳性或FDP﹥20mg/L 5. 凝血酶时间 6. 周围血破碎红细胞﹥2%

DD test: Ⅱa XⅢa Fbg FM Fbn PLn PLn 原发性纤溶 继发性纤溶 FDP(D单体) FDP(D二聚体) A,B,C,X,Y,D,E A,B,C,X,Y,D,E FDP(D单体) FDP(D二聚体)

七 防治原则 （一）积极防治原发病和及早诊断: 三项诊断原则：原发病、特征性症状体 征、实验室阳性结果 七 防治原则 （一）积极防治原发病和及早诊断: 三项诊断原则：原发病、特征性症状体 　　　　　　　　　　征、实验室阳性结果 （二）改善微循环：扩容、纠酸、抗血小板药 （三）恢复凝血与纤溶间的动态平衡 　 酌情输入新鲜全血或血浆或纤维蛋白原 　　　　强调肝素与抗纤溶剂合理使用 　　　　溶栓剂应用 (四) 保护和维持重要器官功能 （五）中医中药：活血化瘀：如丹参

谢谢！