鬱血性心臟病患者出院前(2 週) 及返家一個月之呼吸照護 余偉鵑 仁康醫院呼吸照護病房主任

前言 中期呼吸照護在慢性心肺病患於急性期過後需積極介入，此期是指在病患出院前二週準備與出院後一個月的居家協助，可避免病人惡化並延續與建立安全之照護模式。 此鬱血性心臟衰竭病患者於呼吸器使用一個月後作氣切，但仍維持夜間呼吸器通氣，白天氧氣使用。 介紹出院前之呼吸復原計劃介入，以及返家後之指導及評估過程。

病例介紹 入院診斷 1.風濕性心臟病(Rheumatoid heart disease)、 術後合併分級II之鬱血性心臟衰竭 2.疑似肝功能障礙及嚴重腹水和兩側下肢水腫 3.嚴重肺高壓和嚴重三尖瓣閉鎖不全。

(before nocturnal ventilation) 4/13 Admission RML Atelectasis Lt pleural effusion( C-P angle blunting)、infiltration Pul edema Pul trunk enlargement R/O Pul hypertension 1/20 (上次入院on機 ) Heart echo： LAE RAE RVE moderate AR Sever TR， LEVF＞55% RVEF:45%，Ascites is present) (before nocturnal ventilation)

過去病史 1.兩年內入院五次並重複插管三次之患者（79年後重複入院8次）。 2.78年風濕性心臟病曾作經皮僧帽瓣氣球擴張術 3.89年作主動脈瓣膜修補術及僧帽瓣置換，移除左心房血栓。 4.有嚴重的肺高壓症 5.慢性腎臟機能不全 6.高膽紅素血症及食道潰瘍及胃潰瘍合併出血。

Pulmonary Function (90/2/9) measured predicted FVC 1.02 33% FEV1 0.75 30% FEV1/FVC 74% FEF 25-75% 0.67 24 PEF 1.16 19 Restrictive Lung R/O small airway obstructive

身體評估(首次6/24) 視 Scoliosis 四肢膚色黝黑 觸 左側chest wall 擴張不全，bil leg pitty edema 聽 Bil low lobe crackle 四肢肌力 5分 意識狀態 清醒 巴式量表 65分 柯式量表 2分 認知量表(MMSE) 26分

個案問題呈現 1 Nocturnal Hypoventilation 2 Sputum retention 3 Desaturation during activity 4.speak training

ABG PFT

個案呼吸問題分析及處置 呼吸問題 導 因 計 劃 執 行 評 值 呼吸道清除障礙 1.肺擴張不佳 2.自咳功能較不佳 3.痰多且黏稠 導 因 計 劃 執 行 評 值 呼吸道清除障礙 1.肺擴張不佳 2.自咳功能較不佳 3.痰多且黏稠 1.教導家屬Ambu Bagging for lung expansion 2.Huffing 3.教導家屬抽 痰技術 6/25教導家屬清晨第一口痰用half saline及ambu bagging來清痰 1.7/1家屬已學會抽痰及ambu bagging的技巧 2.痰液量明顯減少(清晨第一口痰較黃稠之後漸成白色微稠)

Healthy adults inflation lung to 40cmH2O, maintain more than 7-8s may reexpand all previous collapsed lung tissue Rothen HU,et al. 1999

轉出ICU長照接案Lt low lobe atelectasis, start Ambu hyperinflation Post Ambu 3天後 improve

呼吸問題 導因 計劃 執行 評值 Desaturation during activity Heart Function Poor(room Air ABG: PaO2: 57 O2sat:92 提高saturation 1.日常生活時給予O2 N/C 3l/min 2.監測SPO2 PaO2:91 O2Sat:98 speak ability 脫離困難 重建說話功能 更換shiley雙管(7/10) 已恢復說話功能

Walking wiith o2 and wheelchair assist

復健運動計畫 住院中 出院 home work 軀體伸展5次bid 上肢舉手5次bid 橫膈運動10分鐘560克米袋加壓bid 原地踏步1分鐘 出院 home work 身體旋轉動作10次bid 身體彎曲動作吐氣向下,吸氣起身一次5下 原地踏步一次3分鐘qid 走路使用氧氣2.5lpm一次5分鐘bid

出院前之復原計畫表(6/25-7/8)-home A.壓球 Ambu bagging D.下床坐 Sitting B.抽痰 suction 日期 項目 6/25 6/26 6/27 6/28 6/29 6/30 7/1 A V B C D E F 運動前 HR/SPO2 75/99% 77/98% 75/98% 78/98% 73/98% 72/98% 運動後 79/98% 75/97% 83/98% 82/97% A.壓球 Ambu bagging D.下床坐 Sitting B.抽痰 suction E.站立(原地踏步) Stand C.運動 Exercise F.走路 Walking

項 目 6/25 7/2 7/7 7/20 氣切口清潔/換紗 ˇ 氣囊操作(吃飯/講話) 引導自咳/ 甦醒袋/抽痰 氧氣裝置(靜態/活動) Caregiver education 項 目 6/25 7/2 7/7 7/20 氣切口清潔/換紗 ˇ 氣囊操作(吃飯/講話) 引導自咳/ 甦醒袋/抽痰 氧氣裝置(靜態/活動) 噴霧治療 管路更換 警報及故障排除 下床

7/10 shiley speaking training

shiley Have a thin wall high volume Low pressure cuff in the Tr. When inflated the cuff conforms to the natural shape Of the Tr. Providing a seal at low intracuff pressure The cuff inflation line has a luer valve with an integral pilot ballon to indicate cuff inflation

日 期 6/24 7/15 7/27 - 淺快 黑 偏棕色 cold warm + crackle Crackle 再評-身體評估 日 期 6/24 7/15 7/27 輔助肌使用 - 呼吸速度 淺快 杵狀指 皮膚顏色 黑 偏棕色 胸部擴張 左側擴張 語聲震顫 四肢溫度 cold warm 下肢水腫 + 敲 診 左側dullness 呼吸音 crackle Crackle

身體評估(home nocturnal 3 weeks) 7/27 下肢水腫已消，顏色轉較白色

身體評估(home nocturnal 3 weeks) 7/27 手顏色轉較白色且四肢回溫

7/27 Speaking with red buttom, O2NC 2.5lpm

Weaning PFT 6/24 7/7 8/12 Pim cmH2O 24 30 Pem cmH2O 40 20 60 VT ml 244 ambu Nocturnal >1m 6/24 7/7 8/12 Pim cmH2O 24 30 Pem cmH2O 40 20 60 VT ml 244 394 332 RR b/min 31 26 23 VE l/pm 7.58 10.26 7.64 RSI 127 165 69

2min walking test in room air date O2Sat(%) HR (beat/min) Borg Scale Distance (m) 7/5 93  88 74  80 2  5 (輕鬆吃力) 53.2 7/27 94  89 73  85 2  4 (輕鬆有點吃力) 82 3週 7/7 start home nocturnal support

生活功能及生活品質改善頗多 6/25初評 7/27複評 巴氏量表總分 65 70 進步最大項目為移位功能

健康生活品質評估 出院前 居家二週後

結論 心臟衰竭合併呼吸衰竭之個案，已連續插管三次，應維持夜間呼吸器的支持性療法，以延緩心臟功能惡化。 出院前確定 1.左下葉塌陷已改善，且痰量已減少，具有效清咳痰功能 2.夜間呼吸器支持，睡眠品質好 3.積極訓練四肢肌力及走路 4.指導活動及外出之正確氧氣使用 有效清痰，及講話吞嚥之訓練可: 1.通氣效果佳 2.增加食慾 3.促進封管之可能性。