正确认识干扰素带来的HBeAg转换 北京地坛医院 谢 尧 教授 2009年9月

干扰素具有免疫调节和病毒抑制双重作用机制 Alpha interferon is the only licensed drug for hepatitis B with immunomodulatory as well as viral inhibitory properties. 干扰素α是目前唯一被批准的同时具有免疫调节 和病毒抑制作用的乙肝治疗药物。 HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 5, Suppl., 2009

IFN /PEG-IFN 的抗病毒作用－主要作用于RNA水平 可减少HBeAg、HBsAg和HBV DNA的产生 部分dsDNA 亚病毒颗粒 肝细胞 mRNA 细胞质 细胞核 前核心蛋白/核心蛋白 HBeAg 内质网 HBcAg HBsAg cccDNA 负链 DNA 包裹了 前基因组的 mRNA DNA聚合酶 聚合酶 如前所述，不同的抗HBV药物在HBV复制和表达过程中，有不同的作用靶位。以目前常用的干扰素和核苷类似物为例，干扰素的主要作用是通过诱导细胞产生抗病毒蛋白，如2, 5-寡腺苷酸合成酶(2, 5-OAS)使 2, 5-寡腺苷酸合成酶增多，活化内源性核酸酶，可以降解病毒的RNA。因此干扰素在HBV复制过程中的作用靶位是在HBV mRNA水平。而核苷类似物（包括拉米夫定）的作用靶位主要是抑制HBV DNA多聚酶。不同的抗HBV药物通过不同作用靶位，产生的治疗效果亦不同。 干扰素的作用靶位是在RNA水平，既可抑制HBV DNA的复制，也可抑制病毒蛋白的表达。 IFN  细胞受体 抗病毒蛋白 (2,5-OAS等) 2,5-OAS = 2,5-寡腺苷酸合成酶 Adapted from Lai CL, et al. J Med Virol. 2000;61:367-373. 3 3

IFN/PEG-IFN 具有免疫调节作用，可引起HBeAg转换和HBsAg清除 APC（抗原递呈细胞） IFN/ PEG-IFN 免疫调节作用 T 辅助细胞 B细胞 细胞毒性T cell 抗病毒作用 天然杀伤细胞 IFN/PEG-IFN 具有免疫调节和抗病毒双重作用机制 干扰素是有抗病毒作用的免疫调节剂，具有抗病毒和免疫调节双重作用，干扰素治疗慢性HBV感染主要依靠免疫调节作用，只有充分激发免疫，才可能持久抑制病毒复制和表达。 干扰素免疫调节的具体机制是： 干扰素刺激抗原递呈细胞的成熟，调节Th细胞（T辅助细胞，即CD4＋T细胞）比率（Th1/Th2），而抗原递呈细胞和T辅助细胞可刺激B细胞产生抗体（抗HBs，抗HBe等）。干扰素还可以激活自然杀伤细胞（NK细胞），增强细胞毒性T淋巴细胞（CTL，即CD8+T细胞）的活性。而这两种细胞可杀死被感染的肝细胞。此外，干扰素能上调细胞因子（IFNγ和TNF ）的表达， IFNγ和TNF 可在肝细胞无损伤过程中清除病毒。 破坏感染细胞 通过活化基因诱发抗病毒状态， 预防其他细胞的感染 病毒负荷降低 4

HBeAg血清转换带来持久的疾病缓解 ~6* HBeAg(+) 肝炎 HBV-DNA >2x106-7 IU/ml 2~15* ~5% HBeAg 血清转换 90~95% 5% ~10% 缓解 HBeAg() 肝炎 HBV-DNA >2x103-4 IU/ml ~4* ~1.5* 大量临床研究结果证实，HBeAg血清转换将带来持久的疾病缓解。 免疫控制可获得HBeAg的血清转换， HBeAg血清转换是HBeAg阳性乙肝患者持久缓解的标志。上图所示为HBV复制与CHB感染的结局。绿色表示疾病得到缓解，红色表示疾病进展。 从图中可以看出，发生了HBeAg血清学转换的绝大多数患者都伴随着疾病缓解，而HBeAg (＋)（HBV DNA≥2×104～2×105 IU/ml）的患者可进一步发展为肝硬化和肝癌。血清HBeAg持续阳性或发展为HBeAg阴性乙肝患者有较高的肝硬化发生率（~4 － ~3%/年），而肝癌发生也主要出现在肝硬化患者中。 ~3* 肝硬化 HBsAg 清除 ~1.2* ~6* 非活动性 携带者 HCC <0.1* *: %/年 Liaw & Chu Lancet 2009 5

2009 EASL 指南推荐治疗终点 HBeAg(+) CHB 患者 HBeAg(-) CHB患者 HBsAg 血清清除 (“理想的终点”) HBV DNA检测不到 HBeAg(-) CHB患者 2009 EASL guideline

不同作用机制的药物 取得的HBeAg血清转换率有何不同？ 临床上，HBsAg清除是最接近治愈的状态。随着时间的延长，HBsAg清除成为更有价值的治疗终点。 干扰素类药物除了直接的抗病毒作用以外，更重要的是具有免疫调节作用。可以调动机体免疫实现病毒清除。因此干扰素类药物治疗后HBeAg血清转换率较高，疗程相对较短，停药后疗效相对更稳固，并且可能出现HBsAg血清转换。即使干扰素治疗无效的情况下，通过提高机体免疫功能也能为以后的治疗提供帮助。

干扰素为基础的治疗的效果 Anti-HBs+ Anti-HBe+ IFN-为基础的治疗 HBsAg消失 HBeAg消失 HBV DNA消失 随时间变化的治疗终点：干扰素为基础的治疗的效果 核苷类似物与干扰素α的治疗终点不同 ：干扰素的治疗终点很明确，即HBeAg消失或伴有血清转换，更理想的是HBsAg消失或血清转换。 IFN-为基础的治疗 时间

核苷类似物治疗的效果 Anti-HBs+ 核苷类似物 HBsAg消失 Anti-HBe+ HBeAg消失 HBV DNA消失 时间 随时间变化的治疗终点：核苷类似物的效果 核苷类似物的治疗终点强调HBV-DNA下降。美国最新指南强调，核苷类似物也要达到HBeAg的消失或转换（HBeAg阳性乙肝），再继续用药半年以上才可以停药。 应用核苷类似物存在病毒变异和耐药的问题，后者可能引发一系列严重后果。 核苷类似物 时间

派罗欣停药后半年HBeAg血清转换率达到32％ 整理目前可得到的数据： 非来源于头对头研究 NA均为治疗一年，未停药数据 35 32% 25 22% 21% 21% 20 18% 2－15％ 患者 HBeAg转换率(%) 15 12% 派罗欣停药后1年HBeAg血清转换率达到42％ 由于干扰素主要是通过免疫机制抑制病毒复制的，因此临床获得的HBeAg转换率高、疗效也比较稳定，大量的临床研究也证实了该观点。 我们对目前可得到的来源于非头对头研究的结果进行了整理，如图所示：图中派罗欣的研究数据来自派罗欣的Ⅲ期临床试验，比较了派罗欣单用或联合LAM或LAM单用治疗HBeAg阳性CHB患者的疗效和安全性。治疗48周后停药随访，停药24周时单用派罗欣组患者HBeAg血清学转换率为32%，显著高于单用LAM组（P<0.001）。停药1年时，派罗欣组共有42%的患者发生HBeAg血清学转换。 总体来说，对于HBeAg阳性的患者，核苷类似物治疗1年的HBeAg血清转换率为12-22% 。 10 5 PEG-IFN 2a1 LdT2 TDF3 ETV4 LVD4 ADV5 自然发生 Lau GKK, et al. NEJM 2005; 2. Lai CL, et al. Hepatol 2005; 42(S1):77; 3. Heathcote J, et al. J AASLD 2007； 4. Chang TT, et al. NEJM 2006；5. Marcellin P, et al. NEJM 2003；6。Liaw & Chu Lancet 2009 10

派罗欣与替比夫定获得的HBeAg血清转换率 60 整理目前可得到的数据： 非来源于头对头研究 42 50 40 32 29.6 22.5 30 患者 HBeAg转换率(%) 20 10 替比夫定 治疗52周 替比夫定 治疗104周 派罗欣治疗 48周停药后 24周 派罗欣治疗 48周停药后 12个月 派罗欣与替比夫定获得的HBeAg血清转换率 与NAs类药物不同， PEG-IFN能有效恢复宿主对病毒复制的免疫控制，从而能通过有限疗程获得持久的疾病缓解。 如图所示，左图为GLOBE研究（替比夫定的Ⅲ期临床试验），该研究结果显示，替比夫定治疗52周时HBeAg阳性患者的HBeAg血清转换率为22.5%，治疗104周时为29.6%。 右图为派罗欣的Ⅲ期临床试验，该研究结果显示，治疗48周后停药随访24周时单用派罗欣组患者HBeAg血清学转换率为32%；停药1年时，派罗欣组共有42%的患者发生HBeAg血清学转换。 Lai et al,NEJM,2007； Liaw et al,Gastroenterology,2009； Lau et al, NEJM,2005； Lau et al，2006 EASL

比较聚乙二醇干扰素alfa-2a和恩替卡韦治疗轻度ALT升高的HBeAg阳性乙肝的研究 Chen X-F, Chen X-P,* Huang J, Chen W-L, Chen R Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Science, Guangzhou, 510080, China Presented at the 44th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), 22–26 April 2009, Copenhagen, Denmark 12 24 36 48 治疗周 恩替卡韦 0.5 mg/天 (N=50) 聚乙二醇干扰素alfa-2a (180µg/周) (N=50) 开放、随机研究 (N=100)

聚乙二醇干扰素 VS 恩替卡韦治疗中国CHB患者* 48周时血清HBeAg和HBsAg转换率 派罗欣 (N=50) 恩替卡韦 (N=50) P = 0.007 12 10 8 6 4 2 45 40 35 30 25 20 15 10 5 10 41.2 P <0.05 6 患者 (%) 患者 HBeAg 转换率 (%) 12.1 2 聚乙二醇干扰素-2a (N=34) 恩替卡韦 (N=33) HBsAg清除 HBsAg血清转换 *ALT<2 ULN, 肝活检证实肝脏炎症 Chen et al, 2009 EASL poster

不同作用机制的药物 取得HBeAg血清转换后的持久性如何？ 临床上，HBsAg清除是最接近治愈的状态。随着时间的延长，HBsAg清除成为更有价值的治疗终点。 干扰素类药物除了直接的抗病毒作用以外，更重要的是具有免疫调节作用。可以调动机体免疫实现病毒清除。因此干扰素类药物治疗后HBeAg血清转换率较高，疗程相对较短，停药后疗效相对更稳固，并且可能出现HBsAg血清转换。即使干扰素治疗无效的情况下，通过提高机体免疫功能也能为以后的治疗提供帮助。

派罗欣治疗获得持久的HBeAg转换率 是 59/69 (86%) 治疗后6个月HBeAg 血清转换* n=69 治疗后12个月 持续 否 10/69 (14%) 59/69 (86%) * HBeAg消失及出现抗-HBeAb 1. Lau et al. N Engl J Med 2005; 2. Lau et al. EASL 2006

派罗欣停药后可出现延迟应答 (14%) 是 14/103 ** 治疗后6-12个月出现 HBeAg血清学转换 n=103 治疗后6-12个月出现 HBeAg血清学转换 是 派罗欣停药后可出现延迟应答 HBeAg阳性CHB患者接受派罗欣治疗48周后停药随访6个月，有103例患者未发生HBeAg血清转换，但长期随访观察结果显示治疗后6～12个月，仍有14%的患者可获得HBeAg血清转换。 说明派罗欣停药后可出现延迟应答。 否 14/103 ** (14%) 89/103 (86%) * HBeAg消失及出现抗-HBe Ab 1. Lau et al. N Engl J Med 2005; 2. Lau et al. EASL 2006

达到HBeAg血清转化患者治疗结束后的累计复发率 100 90 80 70 60 拉米夫定 累计 HBeAg复发率（％） 50 40 IFN 30 HBeAg复发在使用核苷类似物时更常见 IFN可诱导80～90%的患者发生持续的HBeAg血清转换。而有关拉米夫定治疗后HBeAg血清转换的初步报道存在争议。该研究评价了CHB抗病毒治疗后HBeAg血清转换的持续性与治疗方式、治疗前血清HBV DNA和ALT水平的相关性。24个研究中心的130例患者在抗病毒治疗结束时测定了HBeAg血清转换（HBeAg阴性、抗HBe阳性）率：59例患者接受拉米夫定治疗、49例接受干扰素治疗、22例接受联合治疗。复发定义为已经证实的HBeAg复发。 20 10 0 26 52 78 104 130 156 治疗结束的周数 HBeAg血清转换 Adapted from van Nunen et al. Gut 2003

超过50%血清转换的患者复发提示患者可能需要长期治疗1,2 NA诱导HBeAg血清转换后肝炎的复发 亚洲国家的研究1,2 已经显示，LVD诱导发生HBeAg血清转换后复发率显著高于西方国家3 研究 复发率 韩国; Yoon SK, et al. 52.0% (1年) 55.7% (2年) 台湾; Lee CM, et al. 45.4% (48周) 56.3% (72周) 印度; Alexander G, et al. 35.0% (6个月) NA诱导HBeAg血清转换后肝炎的复发 来自韩国、台湾和印度等亚洲国家的研究结果显示，NA类诱导HBeAg血清转换后肝炎的复发率较高，显著高于西方国家。其中两项亚洲国家的研究显示，拉米夫定诱导发生HBeAg血清学转换后复发率超过50%，提示患者可能需要长期治疗。 超过50%血清转换的患者复发提示患者可能需要长期治疗1,2 1. Yoon SK, et al. Intervirology 2005;48:341–349. 2. Lee CM, et al. J Hepatol 2002;37:669–674. 3. Alexander G, et al. BMC Gastroenterol 2005;5:29.

NA诱发的HBeAg血清转换比自发性转换者 更易复发 NA-诱导血清转换 n = 116 自发性血清转换 n = 182 P ALT复常(月) 14.1% 22.5% 0.0370 96个月时* HBeAg(-) 再激活率 44.0% 25% 0.0460 48个月时* HBeAg 逆转 24.1% 11.3% < 0.0094 Follow-up of 39.29 months (N = 298) Reactivation occurred in 71 patients, with the following factors contributing to a higher likelihood of reactivation Older age (P = 0.001) Male gender (P = 0.002) Higher ALT levels at seroconversion (P = 0.006) HBeAg reversion occurred in 39 patients (19.64%) 核苷类似物诱发的血清转换结果差于自发性血清转换者 较高及较快的HBeAg(-)再激活率 随时间血清转换的持久性更差 Lim SG, et al. Hepatol Int 2008;2:A217–A218(Abstract PE1049), and poster presentation at APASL 2008.

不同作用机制的药物取得HBeAg血清 转换后的HBsAg清除情况如何？ 临床上，HBsAg清除是最接近治愈的状态。随着时间的延长，HBsAg清除成为更有价值的治疗终点。 干扰素类药物除了直接的抗病毒作用以外，更重要的是具有免疫调节作用。可以调动机体免疫实现病毒清除。因此干扰素类药物治疗后HBeAg血清转换率较高，疗程相对较短，停药后疗效相对更稳固，并且可能出现HBsAg血清转换。即使干扰素治疗无效的情况下，通过提高机体免疫功能也能为以后的治疗提供帮助。

IFN治疗后HBsAg清除率–短期随访 3% 24% IFN治疗后平均随访时间 18个月1 HBeAg阴性CHB 18个月2 0% 3% 应答者* HBsAg消失率 24% (P=0.01) IFN治疗后HBsAg清除率– 短期随访 IFN治疗HBeAg阴性CHB患者（均出现了抗-HBe）后的短期随访（平均18个月）结果显示：无应答者和应答者均未发生HBsAg清除；而另一项意大利的研究，64例HBeAg和HBV DNA阳性的慢性HBsAg携带者，随机分为干扰素治疗组或未治疗对照组。随访18个月后，治疗组中61%的患者达到HBeAg血清转换，8例（24%）达到HBsAg清除和血清转换，显著高于无应答者3% 。 1. 应答: ALT正常，HBV DNA检测不到 (分子杂交) 2. 应答: IFN治疗结束后12个月内HBeAg消失 1. Brunetto et al. Hepatology 1989; 2. Saracco et al. Hepatology 1989

IFN治疗后HBsAg清除情况–长期随访 4.5 年1 HBeAg阴性CHB 8.8 年2 HBeAg阳性CHB 无应答者HBsAg清除率 0% 9% 应答者* HBsAg清除率 15% 52% IFN治疗后HBsAg清除情况–长期随访 与核苷类似物不同的是，用干扰素治疗HBeAg阴性CHB，随着时间延长，HBsAg清除率逐渐上升， 如上述研究所示，在获得持续应答的患者中，随访4.5年，HBsAg清除率达到15%；随访8.8年，HBsAg清除率达到52%。 (P=0.01) 应答定义: 1 = ALT正常和HBV DNA检测不到 (PCR) 2 = 应答: IFN治疗结束后12个月内 HBeAg清除 1. Lampertico et al. Hepatology 2003; 2. van Zonneveld et al. Hepatology 2004

干扰素治疗后的HBeAg 转换可引起 HBsAg的清除与转换 SVR：干扰素治疗结束后48周时HBeAg转换及HBV DNA 不可检测 R. Moucari et al. Journal of Hepatology 50 (2009) 1084–1092

IFN治疗后发生应答的患者HBsAg清除情况 初始研究&长期研究 研究者(年份) HBeAg 状态 干扰素 类型 剂量 治疗持续 时间 初始HBsAg 清除率 治疗结束后 随访年数 (范围) 发生SVR的患者最后一次随访时的HBsAg清除率 Niederau (1996) 阳性 标准 2-10 MU tiw 4~6 个月 未获得 平均4.2±1.7 (1-7.5) 10% Lau (1997) 5 MU/day 1-5 MU/day 10 MU tiw 16 周 22% 平均6.9 (3.5-10) 71% Yuen (2001) 2.5-10 MU/ m2 tiw 12~24周 2.4% 中位值8.9 (0.3-15.9) 3.4% Lampertico (2003) 阴性 6 MU tiw 24 个月 0% 中位值 4.5 15% Van Zonneveld (2004) 中位值 30 MU weekly 中位值16 周 (1－92) 25%, 估计值 中位值 8.8 (0.3-24) 52% Marcellin (2004) (2008) Peg 180 µg weekly 48 周 3% 4 11% Janssen (2005)8 , Buster (2008)22 100 ug weekly ×32周 50ug weekly ×20周 52周 7% 平均3 (1.6-5) 30% tiw, 每周3次; MU, 百万单位; SVR, 持续病毒学应答; Peg, 聚乙二醇干扰素 HEPATOLOGY 2009;49:S103-S111

派罗欣治疗获得HBeAg血清转换后获得高HBsAg转换率 32% 27% 87/271 74/271 19% 患者比例 (%) 52/272 派罗欣治疗获得HBeAg血清转换后获得高HBsAg转换率 HBeAg血清转换是HBeAg阳性乙肝患者持久缓解的标志，而HBsAg血清转换则是CHB治疗的最理想目标。 Hadziyannis等人在欧洲肝病学会2005年年会上报告，在派罗欣治疗取得HBeAg血清转换的病人（占总病人数的32%）中有9%～11%发生HBsAg血清转换，而拉米夫定单药治疗组为0%。 说明派罗欣治疗取得HBeAg血清转换后可获得高HBsAg转换率。 11% 9% 8/74 8/87 0% 0/52 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 拉米夫定 Hadziyannis et al. EASL 2005

亚洲病人: 派罗欣±LAM治疗HBeAg阴性乙肝后的HBsAg清除率 N=230, 72％亚洲病人 12% 11% HBsAg 清除 9% 7% HBsAg清除的患者 (%) 6% 5% 4% 4% 3% HBsAg 血清转换 3% 治疗结束 后年 1 2 3 4 5 Marcellin et al. APASL/EASL 2009 26 26

目前核苷类似物获得HBeAg血清转换后的 HBsAg清除率仍较低 NAs HBsAg 清除 LAM ADV ETV LdT HBeAg-阳性 <1% 2% HBeAg-阴性 目前核苷类似物获得HBeAg血清转换后的HBsAg的清除率仍较低 多项临床研究均显示，在核苷类似物获得HBeAg血清转换后，HBsAg的清除率仍较低，接近于自然清除率。 1.Hoofnagle et al. Hepatology 2007; 2. Marcellin et al. NEJM 2004

结 论 免疫控制在慢性乙肝的治疗过程中发挥重要的作用 结 论 免疫控制在慢性乙肝的治疗过程中发挥重要的作用 和核苷类药物相比，派罗欣可以取得更高和持久的HBeAg血清转换率（随访1年, 达到42％） 和核苷类药物相比，干扰素为基础的治疗在取得HBeAg血清转换后可获得更高的HBsAg清除率，派罗欣治疗亚洲病人可达到高HBsAg清除率（随访5年, 达到12％） 小 结 派罗欣在抗病毒药物中取得最高的1年HBeAg血清转换率和HBsAg清除率 治疗1年，随访1年取得42％的HBeAg血清转换率 治疗1年，随访5年取得12％的HBsAg清除率 和核苷类似物相比，干扰素取得的HBeAg血清转换率更持久 和核苷类似物不同的是，干扰素取得HBeAg血清转换后HBsAg血清转换率继续增加

谢 谢！