颅脑损伤 中山大学附属第二医院

概念 根据损伤部位分：头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤 根据伤后出现症状分：急性（ < 3天）、亚急性（ > 3天但<3周 ）和慢性（>3周） 根据颅腔内容物与外界是否相通分：开放性和闭合性损伤 根据病情分：轻型、中型、重型（包括特重型）

脑损伤原因 直接损伤：（1）加速伤：（2）减速伤：（3）挤压伤 间接损伤：（1）传递性损伤：（2）甩鞭式损伤：（3）胸部挤压损伤。

第一节 头皮损伤 头皮血肿 ：多为钝器伤 1、皮下血肿：较小、凹陷感，自行吸收 2、帽状腱膜下血肿：较大、波动感 3、骨膜下血肿：局限于颅缝、张力大有波动 头皮血肿治疗：后两者较小加压包扎、吸收，较大抽血后加压包扎。 头皮裂伤：注意有无颅骨和脑的损伤。 急救及治疗：加压包扎止血、清创缝合，脑脊液漏或脑组织外溢按开放性处理 头皮撕脱伤：大量出血、疼痛、休克 治疗：镇痛、加压包扎止血、尽早手术

第二节 颅骨损伤 颅盖骨折 1、线形骨折 ：本身无须处理，要警惕是否合并脑损伤和硬膜外血肿的发生 2、凹陷性骨折：应警惕有否合并脑损伤/颅内血肿。  手术指征：合并脑损伤或大面积凹陷性骨折导致颅内压增高；压迫脑重要功能区；深度超过1cm（相对适应症）；大静脉窦而无症状者一般不需手术；开放性骨折或开放性颅脑损伤应扩创、修补硬膜。

颅底骨折 前颅底骨折 1、眼睑、球结膜下、眶周淤血斑，熊猫眼征； 2、鼻出血、脑脊液漏； 3、颅内积气； 4、第I、II对颅神经及额叶损伤。

颅中窝骨折 1、耳后、咽后壁淤血斑； 2、耳、鼻出血、脑脊液耳漏及鼻漏； 3、可有颅内积气； 4、常合并Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤，可合并垂体、颞叶及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经损伤；颈内动脉海绵窦动静脉瘘；致命性鼻出血或耳出血。 颅后窝骨折 1、乳突部皮下淤血斑（Battle征）及枕下皮下淤血斑； 2、后组颅神经（第Ⅸ—Ⅻ颅神经）损害。

诊断：据典型症状体征，可行颅底照片、头颅CT、MRI等检查。脑脊液漏的判断 治疗：着重治疗脑损伤及并发损伤；对耳鼻出血及脑脊液漏禁忌堵塞、冲洗、滴药、腰穿、擤鼻；需用抗菌素及TAT；1月不愈合行修补术；视神经探查减压术。

第三节 脑损伤

闭合性脑损伤的机理 局部颅骨凹陷性骨折、脑损伤 局部颅骨急速内凹和立即弹回，颅内压急骤升高和降低，局部脑受外力冲击和负压吸引 加速或减速运动时，脑与颅骨运动不一致，受力侧发生脑冲击伤，其对侧发生对冲伤。 旋转运动时，颅底、大小脑幕起障碍作用产生切应力，摩擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割 头部旋转运动引起脑内神经纤维撕裂伤——又称弥漫性轴索伤。

脑损伤的分类和临床意义 分类： （1）原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤 （2）继发性脑损伤：脑水肿、、颅内血肿 意义 原发性无须开颅，继发性常须手术

脑震荡 病理：无肉眼可见的神经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现： 短暂的意识障碍不超过1/2小时； 逆行性遗忘； 临床表现： 短暂的意识障碍不超过1/2小时； 逆行性遗忘； 轻度头晕头痛、恶心呕吐等植物神经功能紊乱表现 神经系统检查多正常； 脑脊液压力和化验正常； CT检查无异常。 治疗：卧床休息；镇静、止痛对症和神经营养治疗；密切观察病情。

弥散性轴索损伤 病理：属于惯性力引起脑的扭曲变形、脑内产生剪切或牵拉作用，造成白质广泛损伤。常与脑挫裂伤并存。病变在半球、胼胝体、小脑、脑干、内囊区、三脑室周围。镜下见轴索断裂。 临床表现 伤后即昏迷，持续时间较长；神志转好后可再度昏迷； 可有一侧或双侧瞳孔散大、光反射消失，或同向凝视； CT扫描：大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊、三脑室周围有多个点、小片状出血灶；  MRI能提高小出血灶的检出率。

脑挫裂伤 病理：可发生在大脑、小脑及脑干各部位，好发于额极、颞极及其底面，为点状、片状出血。常伴血管源性水肿，3-7天高峰 临床表现： 意识障碍多较重（嗜睡—昏迷，30’以上）； 头痛、呕吐等颅内压增高症状，持续时间长； 生命体征波动明显； 偏瘫、失语等神经系统定位症状体征； 脑脊液呈血性和脑膜刺激征阳性； 头部CT了解伤灶、周围脑水肿及脑室受压移位等。

脑挫裂伤的处理 伤后3-5天观察病情，注意生命体征、瞳孔和意识的变化 呕吐频繁者可禁食、补液、注意电解质 可用镇静、止痛、止吐等对症治疗 腰穿放血性脑脊液 颅内压增高（除外颅内血肿）脱水、激素等

原发性脑干损伤 病理：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。常与弥漫性脑损伤并存。 临床表现： 伤后即昏迷较深、持续时间较长； 临床表现： 伤后即昏迷较深、持续时间较长； 去脑强直、肌张力增高 瞳孔不等、极度缩小或多变，光反射无常， 眼球位置不正或同向凝视； 生命体征早期出现紊乱，吞咽动作消失 第3-12颅神经损害，出现相应体征及双侧锥体束征；  腰穿压力不高，脑脊液血性。CT脑干肿胀、环池消失或变窄。MRI有助于明确诊断。

原发性脑干损伤的处理 人工冬眠 保持呼吸道通畅 控制脑水肿、脑肿胀：脱水、利尿、激素 抗癫痫 加强护理 神经营养、催醒等

下丘脑损伤 病理：下丘脑神经组织结构紊乱、挫伤或软化，常与弥散性脑损伤并存。 临床表现： 受伤早期的意识或睡眠障碍； 高热或低体温； 尿崩症； 水与电解质紊乱； 消化道出血或穿孔； 急性肺水肿。

第四节 颅内出血及血肿 按发生部位分为： （1）硬膜外血肿 （2）硬膜下血肿 （3）脑内血肿 （4）脑室内出血与血肿 第四节 颅内出血及血肿 按发生部位分为： （1）硬膜外血肿 （2）硬膜下血肿 （3）脑内血肿 （4）脑室内出血与血肿 按病史和症状出现时间分为： （1）急性 72小时（3天）以内 （2）亚急性型 3天—3周 （3）慢性型 超过3周 （4）特急性型 3小时以内 （5）迟发性外伤性颅内血肿

硬膜外血肿 病理、形成机理：骨折/颅骨变形撕破骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或板障出血。最常见出血来源脑膜中动脉，最好发部位颞侧 临床表现（一）： 头部外伤史、头皮伤痕 伤后有典型短暂意识障碍—中间清醒期或意识好转期—渐转入昏迷 颅内压增高症状和体征

临床表现（二）  瞳孔改变：形成脑疝、出现脑疝前驱期—代偿期—衰竭期的症状体征，以一侧瞳孔散大 锥体束征：神经系统定位症状体征 生命体征变化：血压进行性升高、心率减慢和体温升高，呼吸骤停 确诊 头颅照片、超声波、脑血管造影、CT（双凸透镜形高密度影、MRI检查

硬膜下血肿

（一）急性硬膜下血肿 形成机理：（1）由蛛网膜破裂的脑挫裂伤灶出血；（2）由大血管破裂。 临床表现： 伤后即持续昏迷并进行性加深 颅内压增高症状体征 生命体征改变出现较早 神经系统定位症状体征伤后即出现 急性脑疝征象 脑脊液为血性，脑膜刺激征阳性 头颅X线照片：多无骨折线 颅脑超声波，脑血管造影，CT（新月形高密度影）、MRI。

（二）亚急性硬膜下血肿 损伤较轻 出血较慢

（三）慢性硬膜下血肿 形成机理：轻度颅脑伤使桥静脉撕裂出血，血液积于硬膜下腔、胞膜产生组织活化剂、血肿腔内纤维蛋白溶解过多、纤维蛋白降解产物升高、血膜新生毛细血管及血浆渗出、血肿增大。 临床表现 较轻的头部外伤史（年龄多较大） 慢性颅内压增高症状及体征 神经系统定位症状体征 晚期可出现小脑幕切迹疝综合征 X线照片、超声波、脑血管造影、CT、MRI。 治疗：利尿脱水降颅压治疗 颅骨钻孔、慢性硬膜下血肿引流术。

脑内血肿 形成机理： 脑挫裂伤出血； 凹陷性骨折致脑损伤出血。 形成机理： 脑挫裂伤出血； 凹陷性骨折致脑损伤出血。 临床表现： 原脑挫裂伤症状加重 颅内压增高症状、体征 脑疝形成 颅骨X线照片、CT、MRI检查。

脑室内出血与血肿 出血来源： 脑内深部血肿破入脑室； 孤立的脑室壁及脉络丛损伤。 症状与诊断：颅内压增高症状；高热及昏迷；无特殊局灶性症状；CT、MRI检查可确诊。

迟发性外伤性颅内血肿 定义：伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现新的血肿。常见于伤后24小时，6小时内发生率较高。 形成机制：血管未全层破裂；CO蓄积、酶的副产物释放、脑血管痉挛等导致血管壁破裂。 临床表现：原先稳定，后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现。 诊断：临床表现+CT

开放性颅脑损伤 症状与诊断： 创口出血多，常合并休克；常有颅内异物； 创口与颅腔、脑组织相通，多并脑脊液漏； 病情较复杂，常并发颅内感染、局灶性癫痫； 头颅X线照片：粉碎性或凹陷性骨折或异物 CT或MRI可协助诊断 可有脑挫裂伤、颅内血肿、颅内压增高的症状。 火器所致开放性脑损伤：切线伤、盲管伤、颅内反跳伤、对穿伤等。

治疗： 纠正休克 清创缝合术，争取尽早手术（6—72小时内），深部异物不宜勉强摘除，由浅入深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等，彻底止血，争取缝合或修复硬脑膜，使之成为闭合性脑损伤，硬脑膜外可置放引流； 抗感染 TAT注射 其它方面处理（手术治疗原则同闭合性颅脑损伤）

第五节 颅脑损伤的处理

病情观察 意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重。 （1）意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷； （2）Glasgow昏迷评分法 瞳孔 其改变可因动眼N、视N、脑干损伤引起； 生命体征紊乱为脑干受损征象； 颅内压增高（或脑疝预兆）症状：剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、遗尿。 CT检查 颅内压监测 脑诱发电位

脑损伤的分级 按伤情轻重分级： 轻型（I级），中型（II级），重型（III型） 按Glasgow昏迷评分法：轻度、中度、重度

表1 格拉斯哥昏迷分级（GCS评分）

特殊监测 CT检查 颅内压监测 脑诱发电位

昏迷的护理与治疗 头位与体位：头升高15º有利于脑的静脉回流，减轻脑水肿；定时翻身防褥疮； 呼吸道保持通畅 营养：成人2000Kcal 尿滁留：导尿、耻骨上膀胱造瘘术 促苏醒：关键是早期防治脑水肿、及时解除颅内压增高，避免缺氧、高热、癫痫、感染等；药物：CDPC、能量合剂、醒脑静、高压氧仓等。

颅脑损伤处理要点

（一）现场急救处理 重点了解伤情 保持呼吸道通畅 制止头部伤口出血 防治休克 脑疝的处理 躁动不安、抽搐处理：先排除疼痛、体位不适、颅内高压、尿滁留；选用镇静剂；忌用吗啡类药；慎用冬眠类药。躁动常为意识恶化的预兆。 密切观察病情、警惕颅内血肿 就地抢救与上送关系。

（二）特殊病情处理

颅内压增高的处理（脑水肿的治疗） 脱水疗法：甘露醇、速尿、血浆、白蛋白等；激素疗法 持续脑室外引流 冬眠低温疗法 巴比妥疗法 过度换气疗法：适应于重度脑损伤、已行气管切开/插管者 静脉输液：对重型、术后禁食者；注意水电解质和酸碱平衡、监测血球压积； 神经营养药物的应用 抗菌素应用防治感染

止血药物应用 抗癫痫治疗：Luminal, Dilantin, Valium, Depakine. 腰穿的应用：适于伤后2-3天，病情稳定者；作用；禁忌症。 中枢兴奋剂应用 高热处理：原因（脑干或下丘脑损伤及呼吸道、泌尿道或颅内感染），常用物理、药物降温及冬眠疗法。 手术治疗

手术治疗指征 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 （1）颅内血肿可暂不手术指征 （2）颅内血肿的手术指征 （3）重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 闭合性脑损伤 （1）颅内血肿可暂不手术指征 （2）颅内血肿的手术指征 （3）重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 凡有手术指征，应及早手术，以去除颅内压增高的病因、解除脑受压，已出现小脑幕切迹疝时，更应力争在30分-1小时内清除血肿，去骨瓣

颅内血肿暂不手术指征 无意识障碍或颅内压增高症状，或有症状而已明显好转； 无局灶脑损害体征； CT检查血肿不大（幕上<40ml，幕下<10ml），中线结构移位<0.5cm，脑室脑池受压不明显； 颅内压监测压力<2.7Kpa

颅内血肿的手术指征 意识障碍程度逐渐加深； 颅内压力监测>2.7Kpa并进行性升高 有局灶性脑损害体征； CT检查血肿较大（幕上>40ml，幕下>10ml），或中线结构移位>1cm，脑室脑池受压明显者； 非手术治疗病情恶化者。

重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 意识障碍进行性加重或一侧瞳孔散大的脑疝征； CT发现中线结构明显移位、脑室明显受压 在脱水激素等治疗过程中病情恶化者。

手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术 手术目的：清除血肿及挫伤的脑组织；解除颅压增高、防治脑疝；彻底清创止血，将开放伤变为闭合伤；清创越早越好

并发症和后遗症处理 高热 躁动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿

谢谢！