中 医 内 科 学 第一章 第六 节 肺痨

概述 1.定义 肺痨是指由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱性疾患。 临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦等为其特征。由于劳损在肺，故称肺痨。

2 、历史沿革 （1）命名 肺痨之病，如有“尸注”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、“传尸”等名； 有根据症状特点命名者， 如《外台秘要》称“骨蒸”， 《儒门事亲》有“劳嗽”， 《太平圣惠方》称“急痨”等； 《三因极一病证方论》开始以“痨瘵”定名，沿用直至晚清，现今一般通称肺痨。

（2）症状 肺痨的文献记载始见于《内经》。 《素问》云：“大骨枯槁，大肉陷下” 。 《灵枢》云：“咳，脱形，身热，脉小以疾”， 《中藏经·传尸》 “人之血气衰弱，脏腑虚羸”，即可以“染而为疾”。认识到其传染性， 《诸病源候论·尸疰候》言其“死后复易旁人，乃至灭门”。 隋唐时期，肺痨病的流行猖獗， 《外台秘要·虚劳骨蒸方》描述指出“骨蒸……旦起体凉，日晚即热，烦躁寝不能安，食都无味，……因兹渐渐瘦损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后即渐加咳，咳后面色白，两颊见赤，如胭脂色”。 《医学入门·劳瘵》指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重”，概要地提示了本病的六个主症。

（3）辨证治疗 《普济本事方》明确指出病因为“肺虫”，病位在肺。 《诸虫尸鬼注》篇言：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。 《十药神书》(元代葛可久)为我国治疗肺痨现存的第一部专著。 朱丹溪认为肺痨的病机是“火盛金衰”，确立了滋阴降火的治疗大法。 《医学正传·劳瘵》明确提出杀虫与补虚两大治疗原则。

综上所述，中医对肺痨的认识，大致分为三个阶段， 一、汉代以前认为本病属虚劳病的范围。 二、汉至唐代认识到本病具有传染性。 三、宋代以后对其病因病机的认识和理法方药的运用日趋系统全面 。 3. 西医学诊断的肺结核病可参照本病辨证论治。

病因病机 中医学认为本病的病因是痨虫，病位在肺，病理性质为阴虚。病变过程中，可致五脏亏损，尤以肺肾为重。主要病因为： 1.正气虚弱 先天禀赋薄弱，后天嗜欲无度，忧思劳倦、大病久病等，耗伤正气，痨虫乘虚侵袭，伤人致病。正虚是患病的一种重要因素。 2.痨虫传染 形成本病的唯一因素是痨虫传染。痨虫侵袭，腐蚀肺叶，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等，肺络受损并可见咯血。痨虫最易伤阴，可见潮热、盗汗等症状。

1．基本病机 肺痨的基本病机为正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏，耗损肺阴。 2．病位 主要在肺，日久可累及脾肾，甚则传遍五脏。 3．病理性质 以本虚为主，亦可见标实。本虚以阴虚火旺为主，可兼见气虚、阳虚，甚则阴阳两虚；标实为痰浊、瘀血. 4．病机转化 痨虫犯肺，耗伤肺阴，因肺喜润恶燥，肺失滋润，故首先见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺，病位由肺及肾；虚火耗气，或阴虚不能化气，导致气阴两虚；后期肺脾肾交亏，阴损及阳，而见阴阳两虚之候。

诊断与鉴别 诊断 1. 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦为典型表现。不典型者可见初起微有咳嗽，疲乏无力，身体逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝。 2. 常有与肺痨患者长期接触史。 3. 肺部病灶呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿啰音。 4. Ⅹ线照片、痰涂片或培养结核菌、血沉、结核菌素试验有助于诊断。

鉴别诊断：1.肺痈与虚劳 病位 症状 传染性 病性 肺痨 独立的慢性传染性疾病 在肺 咳嗽、咯血潮热、盗汗及身体逐渐消瘦 体质虚弱，痨虫侵肺所致 阴虚为主 虚劳 脏腑亏损，元气虚弱而致的多种慢性疾病虚损证候的总称 五脏并重，以脾肾为主 临床特征表现多样， 病情较严重。 无传染性 五脏气血阴阳亏虚

2. 与肺痈、肺痿、肺癌鉴别 肺痨 肺痈 肺痿 肺癌 咳嗽、咳血、潮热、盗汗 咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼主要特征 2. 与肺痈、肺痿、肺癌鉴别 肺痨 肺痈 肺痿 肺癌 咳嗽、咳血、潮热、盗汗 咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼主要特征 咳吐浊唾涎沫为主症 呛咳、顽固性干咳，持续不愈，或反复咯血痰，或顽固性胸痛、发热，伴消瘦、疲乏等 肺阴亏虚 肺叶生疮，形成脓疡 的疾病 热壅血瘀 肺痈、肺痨、久嗽等，导致肺叶痿弱不用，俱可成痿 好发于40岁以上的中老年男性 病缓慢，病程较长 传染性 病程不长，实热证 肺部多种慢性疾患后期转归而成 肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情继续恶化 现代诊断方法鉴别

治疗原则 治疗原则 补虚培元和治痨杀虫为原则。 根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。如合并气虚、阳虚者，又当同时兼顾。 杀虫主要是针对病因治疗。 治疗避免过用燥热、苦寒、升散、克伐的方药，因燥烈易动火，苦寒易化燥，升散克伐易耗气伤阴。

分证论治 分证论治 1. 肺阴亏损 主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血，色鲜红。 兼症：手足心热，皮肤干灼，或有盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。 1. 肺阴亏损 主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血，色鲜红。 兼症：手足心热，皮肤干灼，或有盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。 舌象：舌质红，苔薄少津。 脉象：细或兼数。 分析：痨虫蚀肺，阴虚肺燥，肺失滋润。 治法：滋阴润肺，清热杀虫。 方药：月华丸加减。

2. 虚火灼肺 主症：咳呛气急，疾少质黏，反复咯血，量多色鲜。 兼症：五心烦热，颧红，心烦口渴，或痰黄稠多，急躁 易怒，胸胁掣痛，失眠多梦，男子梦遗，女子月 经不调，骨蒸潮热，盗汗量多，形体日渐消瘦。 舌象：舌质红绛而干，苔薄黄或剥。 脉象：细数。 分析：肺虚及肾，肾阴亏耗，肺肾阴伤。 治法：补益肺肾，滋阴降火。 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

3．气阴耗伤 主症：咳嗽无力，痰中偶夹有血，血色淡红，气短声低。 兼症：神疲倦怠，午后潮热，热势不剧，身体消瘦，食 欲不振，面色眺白，盗汗颧红。 舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。 脉象：细弱而数。 分析：肺脾同病，阴伤气耗，气阴两虚 治法：养阴润肺，益气健脾。 方药：保真汤或参苓白术散加减。

4．阴阳虚损 主症：痰中夹血，血色暗淡，咳逆喘息少气，形体羸弱，劳热骨蒸，面浮肢肿。 兼症：潮热，形寒，自汗盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫， 肢冷，五更腹泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。 舌象：舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕。 脉象：微细而数，或虚大无力。 分析：肺痨日久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱虚 治法：温补脾肾，滋养精血。 方药：补天大造丸加减。

案例分析 范某某，男，30岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而黏，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背酸胀，午后潮热，精神萎靡，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实为肺结核。诊视脉象虚芤而数，舌干少津。 辨证思维模式 第一： 应明确诊断。 本患者有咳嗽、咯血、潮热、颧红等典型肺阴虚症状，且痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实有结核存在，故肺结核诊断可明确。

第二步：分清病理性质 患者咳嗽咯血，痰白而黏，喉咙泛赤，午后潮热，诊视脉象虚芤而数，舌干少津，脉证合参，此为肾阴亏损，阴虚火旺，虚火炎，灼伤肺阴 第三步：分清病变所涉及的脏腑 患者咳嗽咯血，咽喉燥痒、两颧泛赤、午后潮热外，尚有腰背酸胀，故病变脏腑当为肺、肾

第四步： 治疗 因为辨证属阴虚火旺，虚火上炎，灼伤肺阴，所以治疗宜滋阴降火、兼化痰止血。 处方： 生地黄10g 明玉竹10g 蒸薏苡仁10g 淮山药 10g 山萸肉5g 炙枇杷叶10g 牡丹皮5g 川续断（盐水炒）7g 川郁金5g 川贝母7g 川牛膝5g 雪藕节10g 琼玉膏30g（分冲） 用法：水煎服，日1剂，分2次服。

小结 病因：体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致， 症状：咳嗽，咯血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦。 本病是具有传染性的慢性虚损疾患。 病位：肺，并与脾、肾等脏有关。 病性：阴虚 阴虚火旺 气阴两虚 阴阳两虚。 治疗：补虚培元和治痨杀虫原则。治疗大法以滋阴为主。 临证必须重视补脾助肺的治法，以助生化之源。 对虚中夹实的特殊情况，补虚治标。 肺火、痰热较为突出，也只能——清肺火，化痰热。 ※不可过量或久用苦寒之品，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。 本病在药物治疗的同时，还应注意饮食、摄生等方面的调养，对其疗效与预后至关重要。

THANKS 谢谢大家！