多系统萎缩 Multiple System Atrophy

历史回顾 1900年 Dejerine和Thomas首先报道 2例散在发病的OPCA 1925年 Brsdbury和Egg1eston报道3例直立性低血压病人同时存在震颤麻痹综合征 1960年 shy和Drager首次描述1例表现为直立性低血压和排尿障碍患者的病理所见 1969年 由于临床表现的多样性，Grahm 和Oppenheimer建议使用多系统萎缩一词

病理特征 是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病 病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体 Wenning对203例MSA 病理进行分析，发现运动减少与黑质及壳核细胞减少有关；强直仅与壳核病变有关；直立性低血压与脊髓中间外侧柱细胞变性有关；骶髓Onuf’s核变性导致尿便障碍及阳痿。

临床表现 患病率为4.4／10万，发病年龄平均50岁，明显早于特发性帕金森病，病程3～9年。 锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现。 尚有构音障碍、吞咽困难、眼球活动受限，眼球快速扫描运动障碍、喘 鸣、远端肌阵挛等。

临床表现 根据临床首发症状，主要受损表现不同，本病可分为三个临床亚型 即纹状体黑质变性，橄榄桥脑小脑萎缩及自主神经衰竭。Adams和Salam-Adam 认为这三种疾病具有异质性的同一种疾病，故将其称为纹状体-黑质-小脑自主神经变性。 在多系统萎缩中，有89%出现帕金森综合征，78%出现自主神经功能衰竭，50%出现小脑性共济失调，少数出现锥体束征，眼外肌麻痹和认知功能障碍。

纹状体黑质变（SND） 首发和主要的临床表现为帕金森综合征：表现为肌张力增强及运动减少，多无静止性震颤及左旋多巴治疗效果不佳。同时或相继出现自主神经和小脑功能损害的症状和体征。其少数病例可伴有锥体束损害。

橄榄桥小脑萎缩（OPCA） 以进行的小脑性共济失调为主要的临床表现，多从下肢开始，表现为走路不稳和醉汉步态，肌张力低下，构音障碍等。仅5％病人作为首发症状起病。该症状见于50％的OPCA。 并可伴有帕金森综合征及植物神经功能障碍。

自主神经功能衰竭（SDS） 是以进行性自主神经功能衰竭为主要临床表现，常伴有锥体外系损害和小脑、脑干损害症状，有时还伴有锥体束损害的多系统变性病。又称为神经性直立性低血压。 疾病早期即出现植物神经功能障碍，卧立血压可下降30/20mmHg，而同时不伴有脉率改变，常产生直立性晕厥，晕厥同时并无恶心、多汗、面色苍白的表现。阳萎，闭经，性功能低下，尿失禁，尿潴留等。可伴有小脑及锥体外系统损害的症状和体征。

实验室检查 直立试验：分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立2～3 min内血压下降大于30／20mm Hg，心率无变化者为阳性。 EMG：被检查的肌肉可出现纤颤电位。 EEG：背景多为慢渡节律。 神经心理：轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子分增高。

实验室检查 CT 可见小脑、桥脑、脑干萎缩，第四脑室和桥小脑脚池扩大。 MRI 可见T2加权像发现病理性铁质沉积，双侧壳核后外侧低信号改变，红核与黑质间正常存在的高信号区变窄。这些变化见于所有病理证实MSA,且在MSA症状出现之前就已存在。 “Hot cross bun” sign 即MRIT2加权像上脑桥的十字形异常高信号影

Left: reduced lateral putamen signal in multiple system atrophy (MSA) on T2 weighted magnetic resonance imaging (MRI) probably reflecting iron deposition.Centre: increased lateral putamen signal in MSA on T2 weighted MRI probably reflecting gliosis. Right: if concomitant pontocerebellar degeneration is also present the lateral as well as longitudinal pontine fibres become evident as high signal on T2 MRI manifesting as the “hot cross bun” sign.

“Hot cross bun” sign 机制是脑挢核及桥横纤维变性，胶质增生致含水量增加，而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害，从而形成MR上T2加权像上脑桥的十字形高信号影。

实验室检查 PET 以18氟代脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂，发现额叶、颞叶、顶叶、纹状体、小脑、脑干等处葡萄糖代谢率降低，并与这些部位的萎缩程度密切相关。壳核代谢率降低，D2受体减少。 SPECT 可显示突触前、后多巴胺能受体的改变。

18F-dopa positron emission tomography (PET) in a normal subject, a patient with idiopathic Parkinson’s disease (PD), and a patient with multiple system atrophy (MSA). The idiopathic PD case shows relative sparing of caudate dopamine storage compared with the MSA case. Picture courtesy of Alex Gerhard.

实验室检查 神经电生理 肛门和尿道括约肌肌电图异常率为82%-93%，可出现纤颤电位。 BAEP 发现潜伏期及v／I波幅比例异常 尿动力学 早期出现异常 直立试验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立2～3 min内血压下降大于30／20mm Hg，心率无变化者为阳性。

实验室检查 血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定、24 h尿儿茶酚胺含量测定，均明显降低。

诊 断 美国神经病学会和自主神经协会 1、震颤麻痹症状，长期左旋多巴治疗无效或疗效不佳。 2、小脑症状或皮质束征 3、直立性低血压、阳痿、大小便失禁等．常于运动系统症状或体征后七年内出现。 以上述症状、体征为主要表现的常诊断为 MSA 的SND、OPCA、SDS型。

诊 断 Quina等的MSA诊断标准 可疑的(possible)MSA：散在发病，表现为震颤麻痹症状，左旋多巴疗效差，或同时表现有小脑症状。 可能的(probable)MSA：在可疑MSA表现的基础上，出现下列表现之一：自主神经功能衰竭，表现为体位性晕厥和／或大小便失禁(除外其他原因)；尿道括约肌EMG异常；锥体柬征、小脑症状。如果再加上锥体束征或震颤麻痹症状，则OPCA型可近似确诊； 确诊的(definite)MSA：需病理检查。

诊 断 Gilman等的MSA诊断标准(1999年) 临床特征： (1)自主神经衰竭和(或)排尿功能障碍：姿位性低血压、尿失禁或不完全膀胱排空。 (2)帕金森综合征:运动徐缓、强直、姿势不稳、震颤。 (3)小脑性共济失调:步态性共济失调、共济性构音障碍、肢体共济失调、持续的侧视诱发的眼震。 (4)锥体束损害：巴宾斯基征阳性和腱反射高。

诊断标准： (1)可能MSA：一个功能障碍并有其他功能障碍的两个特征；

鉴别诊断 PD Wenning报道英国帕金森脑库中370侧生前有帕金森综合征临床表现的脑标本中，经神经病理学检查35例符合MSA的病理诊断(9．5％)，这些患者的平均发病年龄为55岁，生前均表现为帕金森综合征；自主神经受累者占97％；小脑性共济失调者占34％ ；有锥体束征者占54％；平均存活7.3年(2.1～11.5年)。提示在临床诊断为特发性帕金森病的患者中，有将近10％的患者病理学检查结果证实符合MSA的诊断标准。

鉴别诊断 直立性低血压 血压在直立后7 min内突然下降，大于15mmHg，伴有脑供血不足的症状。直立性低血压的发病率占总人口的4％．老年患者的33％。主要分为特发性、继发性、体位调节障碍。一般不合并膀胱和直肠功能障碍。

鉴别诊断 PSP 40岁以上年龄组发病，患病率约为6 4／10万，临床表现为站立或行走中身体突然向后倾倒，逐渐出现视物模糊，双眼垂直性注视麻痹、步态不稳、步距增宽、肢体震颤、言语含糊和吞咽困难，可合并认知功能障碍。

鉴别诊断 CBD CBD好发年龄6o一80岁，临床表现有不对称性的帕金森综合征、构音障碍和智能减退等，查体除认知功能障碍和帕金森综台征外，还可见失用、肌张力不全、肌阵挛、强握反射和异己手征，头颅CT和MRI提示为非对称性的皮层萎缩，病程6～7年。

鉴别诊断 伴有Lewy小体的痴呆 特征为波动性的认知功能障碍，特发性的帕金森综合征，以及反复出现的生动具体的视幻觉。神经病理诊断标准为每个高倍视野内出现5个以上Lewy小体。免疫组织化学染色泛素阳性，tau蛋白阴性，突触核蛋白阳性。

治 疗 尚无特异性的治疗方法 直立性低血压 物理疗法，如平卧时头高于下肢15～20度角以促进肾素释放和刺激自主神经；穿弹力袜、紧身裤及安置心脏起搏器等可改善心血管功能。a受体激动剂盐酸米多君2.5mg，每日2次口服，以提高患者的收缩期血压。主要的不良反应为心率减慢 竖毛反应、尿潴留和卧位时血压升高。

帕金森综合征的治疗 可给予多巴胺替代治疗、单胺氧化酶一B抑制剂或多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应不佳，或疗效仅能维持短暂时间。 安装心脏起搏器：如果将心率调节在大于100次／min的情况下，可使血压适当上升。

预 后 (1)MSA患者在病程中因反复发生晕厥，使头部和四肢发生多处外伤或骨折； 预 后 (1)MSA患者在病程中因反复发生晕厥，使头部和四肢发生多处外伤或骨折； (2)病程进展过程中因帕金森综合征导致肢体活动受限，日常生活不能自理； (3)因饮水呛咳和吞咽困难发生误吸或吸人性肺炎，长期卧床者合并褥疮、肺部感染和泌尿系统感染； (4)疾病晚期随时可发生睡眠呼吸暂停，导致呼吸道阻塞，可突发中枢性呼吸、心跳骤停，累及生命； (5)截止1995年国外文献共报道300例经神经病理学检查证实的MSA患者，其中200例的平均存话时间为5-6年，最长生存7-l0年。