卵 巢 肿 瘤 （ovarian tumor） 徐 丛 剑 复旦大学附属妇产科医院 xucj@hotmail.com xucongjian@gmail.com

卵巢与卵巢肿瘤

卵巢起源、结构及周围组织关系 皮质：基质、白膜、表面上皮细胞、间质细胞、 各级卵泡（卵细胞、颗粒细胞、卵泡膜细胞） →黄体→白体 髓质：基质、血管、神经→卵巢门→悬韧带 卵巢系膜：卵巢冠 卵巢门：卵巢网

卵巢肿瘤组织来源 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 上皮性肿瘤

50%~70% 20%~40% 5% 5%~10% Serous Mucinous Endometrioid Clear cell Transitional cell (Brenner) 纤维上皮瘤 Mixed epithelial Undiferentiated and unclassified 50%~70% Dysgerminoma Yolk sac tumor Embryonal carcinoma Polyembryoma Non-gestational choriocarcinoma Mature 20%~40% Teratoma Dermoid cyst Immature Sertoli-Leydig cell tumor (Androblastoma) 5% Krukenberg tumor: a metastatic mucinous/signet-ring cell adenocarcinoma of ovaries which typicaly originates from primary tumors of the GI tract, most often colon and stomach. 5%~10%

卵巢肿瘤组织学分类（WHO，2002, 法国Lyon） 表面上皮－间质肿瘤 (Surface epithelial-stromal tumors) 性索－间质肿瘤 (Sex cord-stromal tumors) 生殖细胞肿瘤 (Germ cell tumors) 混合性生殖细胞－性索－间质肿瘤 (Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors) 卵巢网肿瘤及相关病变 (Tumors and related lesions) 性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变 (Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary) 淋巴瘤与白血病（Lymphomas and leukaemias) 卵巢继发性肿瘤（Secondary tumours of the overy) 瘤样病变（Tumor-like lesions） 2008.1.2

卵巢肿瘤的临床特点 1. 深处于盆腔，早期诊断困难 2.组织类型繁杂，鉴别诊断与术前确诊困难 3.不同组织类型常有不同好发年龄及临床特点 4. 上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性 5.治疗大多以手术为主，化疗也极为重要 Benign Borderline Malignant

卵巢恶性肿瘤：年龄分布 生殖细胞恶性肿瘤： 可见于20～30岁，年龄更大的罕见 <20岁：70%的卵巢肿瘤为 生殖细胞来源， 其中1/3为恶性 75%无性细胞瘤发生于10-30岁，10%-15%为双侧 颗粒细胞瘤： 青春期前患者占5%；其它分布于 各年龄段；双侧病变仅占2% 5%伴发子宫内膜癌， 25%-50%合并子宫内膜增生 支持细胞间质细胞肿瘤： 罕见，常见于20-40岁， <40岁占75%，双侧性<1% 上皮性肿瘤 育龄：17.4%

10年生存率28.92% 20×73%+5×45%+58×21%+17×5%

临床表现 ( 1 ) 1. 腹胀 2. 盆腔肿块、腹痛、下肢水肿 3. 腹水、消瘦、贫血 4. 功能性肿瘤有雌激素或雄激素过多症状

临床表现 ( 2 ) 5. 并发症 1）蒂扭转 急腹症 ：瘤体大小，体位改变、妊娠、产褥期 恶心呕吐、剧烈腹痛 立即手术：钳夹、切除 5. 并发症 1）蒂扭转 急腹症 ：瘤体大小，体位改变、妊娠、产褥期 恶心呕吐、剧烈腹痛 立即手术：钳夹、切除 2）破裂 急腹症：自发性：恶变、生长迅速 外伤性：撞击、分娩、性交、妇检、穿刺 恶心呕吐、剧烈腹痛、肌卫、腹水征 立即手术：清除病灶、明确性质、清洗盆腔 3）恶变 4）感染 少见

诊断 遗传性（家族性）乳腺癌卵巢癌综合征：5％～8％，BRCA1，BRCA2 1.病史、家族史、妇科检查 45岁以前发病多见 2. B型超声检查：复杂性囊肿？内壁乳头？PI、RI 3. 肿瘤标志物 CA125、CEA、CA199、AFP 、β-HCG、LDH 雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，浆液性、粘液性、Brenner） （功能性肿瘤） 4. 其它影像学检查 ：腹部平片（成熟性畸胎瘤）、 CT、MRI、PET （形态学＋糖摄取利用率） 5.腹腔镜 6.腹水细胞学检查

鉴别诊断 1. 良性与恶性肿瘤的鉴别 鉴别点： 1) 病史 2) 肿瘤性状（妇科检查、超声检查） 3) 肿瘤标志物：CA125：育龄、老年 1) 病史 2) 肿瘤性状（妇科检查、超声检查） 3) 肿瘤标志物：CA125：育龄、老年 2. 与其他疾病的鉴别诊断 良性：瘤样病变、炎性包块、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水 恶性：巧囊、结核、外科肿瘤、炎性包块

转移途径 种植、蔓延 淋巴转移 血行转移：肝、肺

2009修订 Ⅰ期：细胞分级、病理组织分期（ ⅠX） Ⅲ期：术后残留： Ⅲ-R0； Ⅲ-R1；Ⅲ-R2 Ⅲ –N：Ⅲ c中仅有Ln转移 教 学 科 研 述 职 报 告 2009修订 Ⅰ期：细胞分级、病理组织分期（ ⅠX） Ⅲ期：术后残留： Ⅲ-R0； Ⅲ-R1；Ⅲ-R2 Ⅲ –N：Ⅲ c中仅有Ln转移 Ⅳ期： Ⅳa：仅有胸水细胞学阳性 Ⅳb：远处脏器实质性转移 2008.1.2

治疗 1.手术 腹腔镜或 肿瘤扭转的处理： 钳夹切除，不可回转！ 手术范围考虑因素：年龄、对生育的要求、病理类型 全面的分期手术 淋巴结清扫

治疗 2. 化疗 主要的辅助治疗 3. 放疗 只应用于少数类型的卵巢肿瘤的治疗 随访极其重要！！

妊娠合并卵巢肿瘤 恶性及早手术；良性尽可能妊娠中期手术或剖腹产时手术 良性：成熟性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤较常见（90%） 恶性：无性细胞瘤、浆液性囊腺癌较常见 多由超声检查发现 流产、扭转、胎位异常、难产；肿瘤迅速增大、分娩时破裂 恶性及早手术；良性尽可能妊娠中期手术或剖腹产时手术

上皮性肿瘤 特点 最常见 囊性为主或伴囊性乳头状 有良性、交界性及恶性之分 恶性者术后化疗效果较好

交界性肿瘤: 低度潜在恶性，状态，而非过程，不能认为是“癌前病变” 单侧病变切除复发率低于剥除 复发仍未交界性 粘液性应切除阑尾 化疗与否取决于对细胞增殖能力的判定

卵巢上皮癌 高危因素：年龄大、未生育、早初潮与晚绝经、曾患内异症、乳腺癌、 结肠癌、子宫内膜癌、有乳腺癌、结肠癌、卵巢癌家族史 BRCA1/2突变 保护因素：多次足月妊娠、口服避孕药、哺乳 、子宫切除、输卵管结扎 排卵次数减少 OC大于5年风险下降35% 遗传因素： 遗传性乳腺癌/卵巢癌（HBOC）综合征 遗传性位点特异性卵巢癌（HSSOC）综合征 遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）综合征（Lynch综合征）

卵巢上皮癌 卵巢上皮癌平均诊断年龄是 59 岁 病理是诊断的金标准 ,75% 的组织类型是卵巢浆液性癌 （占卵巢恶性肿瘤的40%～50%） 旱期多无明显症状 ,75% 的卵巢上皮性癌诊断时已为晚期 主要的治疗方式 : 手术加辅助化疗 Ia 期 I 级可保留生育功能 晚期行CRS，粘液性癌应切除阑尾 常用化疗方案：TP、CAP ；大多对铂类敏感 预后 : 五年存活率 :I 期 70%~90%, II期 50%~70%， III期 30%～40％，IV期10％

USO：单侧附件切除术 TAH－BSO：全子宫双附件切除术 手术分期：腹水、腹腔冲洗液检查、多点活检、 大网膜切除、腹膜后淋巴结切除

保留生育功能指征 ① 渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）生育的年轻患者 ② IA期（全面手术分期明确： 局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性； 对侧卵巢外观正常或活检阴性； “高危区域”<子宫直肠陷凹、结肠侧沟、 肠系膜、大网膜、腹膜后淋巴结> 探查或活检均阴性） ③ 细胞分化好(G1) ④ 有密切随访条件 完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术

Cytoreductive，肿瘤细胞减灭术

非上皮性肿瘤 (临床常见) 1、生殖细胞肿瘤 2、性索间质肿瘤 3、转移性肿瘤

1、生殖细胞肿瘤 生殖细胞恶性肿瘤仅占所有卵巢恶性肿瘤中 5% 多发生于年轻的妇女及幼女 , 多数生殖细胞肿瘤是单侧的 有很好的肿瘤标记物 ( 甲胎蛋白 AFP, 人绒毛膜促性腺激素 hCG) 以畸胎瘤多见，未成熟畸胎瘤术后复发及转移率高但有恶性程度逆转现象 对化疗敏感，无性细胞瘤对放疗也敏感， 但若考虑保留生育功能，仍多采用化疗 主要的治疗方式 手术 ( 剖腹探查进行手术分期、保守性单侧卵巢切除、 切除容易切除的转移灶 ) 化疗 (I a 期的无性细胞瘤和 I a 期 1 级的未成熟畸胎瘤除外 ) 化疗方案：BEP、PVB 保留生育功能是治疗的原则 五年存活率 (%)I 期 :95%, II~IV 期 :80%~50%

2、性索间质肿瘤 卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的 5%~8% 以颗粒细胞肿瘤多见，有分泌雌激素潜能 而支持细胞 －问质细胞肿瘤则可分泌雄激素 多数是单侧发生 , 除幼年型颗粒细胞瘤恶性程度较高外 , 其他属低度恶性 。预后好，但有远期复发倾向 治疗方式 : 手术 ( 对年轻、早期患者可实施单侧卵巢切除术 ) 预后 颗粒细胞肿瘤 :10 年存活率90%; 20 年存活率75% 支持细胞 －问质细胞肿瘤 : 5 年存活率 ,70%~90%

3、转移性肿瘤 胃肠道转移的库肯勃瘤 双侧 肾形 可无腹水 预后极差

小结 卵巢组织因其分化方向不同，组织类型复杂多样，并分良性、恶性、交界性 卵巢癌病因不明，但有一些发病相关因素和保护因素 常无特异症状 教 学 科 研 述 职 报 告 小结 卵巢组织因其分化方向不同，组织类型复杂多样，并分良性、恶性、交界性 卵巢癌病因不明，但有一些发病相关因素和保护因素 常无特异症状 超声及肿瘤标志对诊断有较大帮助，CA125为非粘液性上皮性肿瘤较为理想的标志物；其它类型：CEA、CA199---粘液性上皮性；AFP---恶性畸胎瘤；LDH---无性细胞瘤 常需与其它盆腔肿物鉴别 手术病理分期极为重要 治疗因肿瘤性质、病理类型、分期、患者愿望等因素而不同，常需个体化处理 早期可考虑保留生育功能，晚期需行Cytoreductive Surgery 常用化疗方案：TP、PC；PVB、BEP

50%~70% 20%~40% 5% 5%~10% Serous Mucinous Endometrioid Clear cell Transitional cell (Brenner) 纤维上皮瘤 Mixed epithelial Undiferentiated and unclassified 50%~70% Dysgerminoma Yolk sac tumor Embryonal carcinoma Polyembryoma Non-gestational choriocarcinoma Mature 20%~40% Teratoma Dermoid cyst Immature Sertoli-Leydig cell tumor (Androblastoma) 5% Krukenberg tumor: a metastatic mucinous/signet-ring cell adenocarcinoma of ovaries which typicaly originates from primary tumors of the GI tract, most often colon and stomach. 5%~10%

2009修订 Ⅰ期：细胞分级、病理组织分期（ ⅠX） Ⅲ期：术后残留： Ⅲ-R0； Ⅲ-R1；Ⅲ-R2 Ⅲ –N：Ⅲ c中仅有Ln转移 教 学 科 研 述 职 报 告 2009修订 Ⅰ期：细胞分级、病理组织分期（ ⅠX） Ⅲ期：术后残留： Ⅲ-R0； Ⅲ-R1；Ⅲ-R2 Ⅲ –N：Ⅲ c中仅有Ln转移 Ⅳ期： Ⅳa：仅有胸水细胞学阳性 Ⅳb：远处脏器实质性转移 2008.1.2

简易诊疗流程：

教 学 科 研 述 职 报 告 思考题 盆腔囊实性包块的鉴别诊断？ 卵巢恶性肿瘤的手术病理分期？ 不同类型、期别卵巢肿瘤的处理原则？

谢谢 ！ 本PPT引用了《妇科肿瘤临床决策》、《妇产科学》八年制教材等参考书目的多幅图表，特此致谢！