斜视的检查与操作 焦永红

病史 1.眼位偏斜：双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，注意力不集中时眼斜或凝视时斜 2.复视与视混淆：发生眼位偏斜，两眼的视网膜对应关系发生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对应。外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上，被视中枢感知为两个物像—复视 外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上，视中枢来不及处理这种变化，感知为两个不同物像重叠在一起的影像—视混淆（常见于非共同性斜视及急性共同性斜视）

3.视力模糊：斜视与屈光不正关系密切 散瞳验光 4.眩晕、步态不稳：由于复视、视混淆而分不清真假物像 后天性 5.代偿头位：一是为回避麻痹肌作用方向。二是为消除复视或视混淆 非眼性斜颈 6.戴镜情况：正式验光？戴镜后眼位改变？

可能的诱因 产伤、外伤史，斜视发生前惊吓、高热抽搐史。（婴幼儿的神经系统和大脑皮层反射发育尚不健全） 家族史 部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜视，多数学者认为主要是多基因遗传，国内报道的遗传率为6-9%。 可能的诱因 产伤、外伤史，斜视发生前惊吓、高热抽搐史。（婴幼儿的神经系统和大脑皮层反射发育尚不健全）

斜视的一般检查 假性眼位偏斜 假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa角、黄斑异位、瞳孔间距小于55mm。 假性上斜视：面部不对称、下睑退缩、眼眶肿物、黄斑异位。

右眼注视 左眼注视 黄斑异位 三棱镜中和

中心凹型 中心凹旁型 黄斑旁型 游走型 用Visuscope检查注视性质

异常Kappa角 Kappa角的意义：是视轴（连结注视的结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上根据瞳孔中心来测定。50以内为生理性。 正Kappa角 假性外斜 负Kappa角 假性内斜

斜视的定性诊断 1.角膜映光法 2.交替遮盖试验 3.单眼遮盖与不遮盖试验 鉴别隐斜与间歇斜视 对于间歇性内斜视需改注视调节视标诱出 对于间歇性外斜视需嘱患者看5mm以外的远距离目标诱出 2.交替遮盖试验 3.单眼遮盖与不遮盖试验 鉴别隐斜与间歇斜视

检查目的 显斜 OR 隐斜 第一斜角=？第二斜角 何眼为注视眼?

结果判断 隐斜：挡板撤离，迅速回正位 显斜：挡板撤离，停留、缓慢归位 共同性？二眼相同显斜OR不同 斜视眼：挡板撤离，该眼停留在斜位，另一眼仍注视 注视眼：挡板撤离，迅速回正位，另一眼滑向斜位

Maddox杆法 检查目的：自觉斜视度的定量检查，具备双眼单视功能 结果判断：水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平斜度；垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度

4.Maddox杆法:判断有无隐斜或显斜 条件:双眼单视

6.隐斜计检查 改变刻度

斜视的定量检查 1.角膜映光法 2.三棱镜加角膜映光法(Krimsky test) 150 300 450 注视眼 斜视眼 不能注视 婴幼儿

3.三棱镜加遮盖试验 方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至眼位不动。 目的：为他觉的斜视度定量检查。 向上250及向下250注视的斜角 15 10 对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角

4.三棱镜加Maddox杆法 条件:双眼单视 内(隐)斜视 下(隐)斜视 外(隐)斜视 上(隐)斜视 R/L

眼球运动状态检查 一、单眼运动 1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连线。 2.外转: 角膜外缘达外眦角。 3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。 4. 下转:角膜上缘达内外眦连线。

二、双眼运动检查 双眼同向运动：6个方位，协调一致 双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动 分散运动，双眼外直肌进行分散运动 双眼内旋，双眼外旋 集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移 近，当一眼偏向外方，光源----鼻根 距离 正常值：6-8cm，<5cm者集合过强，>10cm者 集合不足

A.V运动 检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。 检查方法：检查时上下转可超过25 o运动，此时可发现上下不同的斜度差距。 结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现“A”症。

同视机法 客观角：交替熄灭一眼的注视画片，至眼球不动 主观斜视角 重合点 右 左 客观角：交替熄灭一眼的注视画片，至眼球不动 主观斜视角 重合点 同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态 ,故应为视远的斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在

同视机诊断眼位检查 检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度定性、定量 检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来

Hess屏检查 检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查 检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距15 o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向

结果判断：在图形上较原标 志向内收，表示肌肉功能 不足，向外扩张，功能亢进 整个图形面积缩小表示麻痹眼 IR LR MR SR IO SO

结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来

旋转斜度的定量检查 双马氏杆检查 检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查 检查方法：将２个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注视灯光目标 结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋，反之为外旋

900 100 内 外旋 5.双Maddox杆试验测量旋转偏斜

Bagolini线状镜 检查目的：线状镜可检查视网膜对应情况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查 检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜分别注视灯光，并观察光线条的角度变化

结果判断 内旋斜视：上下对顶角可变为锐角，水平对顶角为钝角 外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角为锐角

同视机

眼底照相检查 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋

歪头试验（Bieschowsky test) 原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹

若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼明显上斜

若左眼上直肌麻痹 当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用，左眼下斜加重

代偿头位 检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。 检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。 结果判断： ①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。 ②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。 ③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。

被动牵拉试验 目的：１：将眼球牵拉至正位时，有无复视 ２：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是 机械牵制因素，或兼而有之 　　　２：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是　 　　　　机械牵制因素，或兼而有之 方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于 　　所需判别的方向（若欲检查鼻侧有无 　　牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。）

结果判断 主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显 被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制

鉴别诊断 ①.上直肌麻痹与眶底骨折 ②.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 ③.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化。 ④.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转肌的功能不足。

遮闭试验 检查目的： 眼性斜颈还是非眼性斜颈 隐斜状态的麻痹性斜视 怀疑婴幼儿外展是否受限

检查方法：用遮蔽物将一眼盖住 结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈 遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好

新斯的明试验 检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力 检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg， 10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时

其它相关检查 肌电图（EMG） 眼电图（EOG） 病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视 影像学检查 ①CT，②MRI，③颈A造影（CAG），④椎A造影（VGA） 实验室检查 血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等

双眼视功能检查 定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程。又称双眼单视功能。 临床分级： １.同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。 ２.融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一个完整印象的能力。 ３.立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。

常用方法 Ｗorth四孔灯 主眼

同视机法 １ . 同时视： 客观斜视角 主观斜视角（重合点） 正常值：3~+3º

２ .　融合 正常的集合范围：２５º～３０º，分开范围：４º～６º， 垂直分开范围：３º～６º，旋转融合范围１２º～２０º

３ .立体视 其它立体视检查方法 Ｔitmus偏振光立体图：60” 随机点立体视觉检查图：40”

复视的检查 复视有两种，生理性和病理性，前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。 　复视有两种，生理性和病理性，前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。 　后者见于各种病变１.神经源性：支配眼外肌的颅神经受损，如外伤。２ .肌源性：如Ｇrave病。３ .机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。

判断原则： 　一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复视，垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点，判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患眼眼位低、物像高；下转肌麻痹时患眼眼位高、而所见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投射的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，这种功能由高级视觉中枢的结构所决定。

左 右 一、红玻璃试验 条件：半暗室，光源距被检者０.5～１ｍ，一眼前置红玻璃片，保持头部不动。 　条件：半暗室，光源距被检者０.5～１ｍ，一眼前置红玻璃片，保持头部不动。 　询问：１ .复视像是水平或垂直，交叉或同侧。２ .复视分离最大距离方向。３ .周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼（向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。 左 右 右眼下斜肌麻痹 右眼下直肌麻痹

复视像的诊断 周边物像恒定是麻痹眼 向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。 一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹 时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌， 上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视 眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。

右 右眼上直肌麻痹 左 右眼上斜肌麻痹 左 右 右眼外直肌麻痹 右眼内直肌麻痹

右颞侧 右眼上直肌麻痹 左鼻侧 右眼上直肌麻痹 右眼下转、外转、外旋 右眼像上转、内转、内旋 视网膜异向投射

二、 Hess屏检查 三、同视机九眼位 150

ＡＣ／Ａ（调节性辐辏/调节）比率的测定 调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,将其与调节量之比称为AC/A比率，其正常值为3-5，即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的意思。 辐辏 调节 E

测量AC/A的临床意义 临床上调节性的内斜视有两种不同的类型，一种是由未经矫正的远视所引起，其辐辏的增强与调节过程保持正常的比例关系，即AC/A比率正常。另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的反应过强所引起的，调节虽有所增加，但引起辐辏的量超过两者正常比例，即AC/A比率高。两种不同类型的斜视对治疗的反应是不同的，前者可以期待在屈光矫正的情况下斜视地以消失，后者则不能如此期待。对高AC/A的内斜视可使用双光镜片，还可用缩瞳剂，因为局部睫状肌紧张，可减少使用中枢性调节，相应减少了调节性辐辏，内直肌减弱术可以改变AC/A比率。

5mm AC/A的测定 梯度法： 右 左 再加-3D三棱镜再测隐斜度 n n ( ) /D +PD AC/A

斜视病历的书写格式 视力： 矫正视力：散瞳验光： 主诉：发病年龄： 诱因： 家族史： 斜视特点： 复视特点： 视力： 矫正视力：散瞳验光： 主诉：发病年龄： 诱因： 家族史： 斜视特点： 复视特点： 查体：第一眼位： 33cm 6m 右眼注视： -15 L/R1O0 -20 L/R150 左眼注视： -15 L/R150 -20 L/R200 0 ~ -200（间歇）

- 250 - 150 L/R200 - 100 眼球运动：左眼内上转+1（左下斜肌力亢），内 下转落后 （左上斜肌力力弱），余方向运动可。 R L - 150 L/R200 - 100 诊断：间歇外斜视伴V征 左眼上斜肌不全麻痹