病历书写培训 质量管理科 刘玉琦 二○一二年十一月一日

内容 一、病历书写中的共性问题 二、医疗知情同意书中的共性问题 三、从病历中反映出的医疗问题

一、病历书写中的共性问题 （一）入院记录的主诉 （二）入院记录的辅助检查 （三）首次病程记录的病例特点 （四）首次病程记录的诊断依据 （五）上级医师查房记录 （六）疑难病历讨论记录 （七）其他

（一）主诉 “发现HBsAg阳性11年”，现病史显示，此病人2年前肝功用异常开始进行抗病毒治疗，同时因患“甲亢”行治疗 “发现肝占位5年”，现病史显示，患者5年前发现肝癌行手术治疗，此后又曾进行过其他治疗，本次是因肝癌复发入院。 相关要求：促使患者就诊的主要症状及持续时间，围绕主要疾病，具有高度概括性，能导出第一诊断。

（二）辅助检查 普遍记录为“暂缺”，有一份记录为“见现病史” 其他兄弟医院记录格式为 2012-5-1 ××医院 血常规 … … … … 朝阳医院还特别提出“不得空缺” 相关要求：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

（三）首次病程记录的病例特点 病史部分与现病史完全一致 最长的1份病历病史部分将近20行 相关要求： 病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。 应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容

（四)首次病程记录的诊断依据 格式不正确，还有科室使用“拟诊讨论” 诊断依据中出现“据此初步诊断为……”、“患者病程长，注意有无肝占位”、“为进一步治疗入院” 腹部CT报告“肝占位，考虑肝血管瘤”，初步诊断“肝占位”，在鉴别诊断中与6个疾病进行了鉴别，唯独没有肝血管瘤 啰嗦，多余的话太多，不明确 相关要求：能够支持疾病诊断的病史、典型症状、主要体征、辅助检查。

（五）上级医师查房记录 内容与首次病程记录中诊断依据完全相同，不少科室存在此问题 上级医师查房缺少实质性内容，如肝硬化原因不明的，多次查房均无分析 患者行重要治疗前无上级医师查房，如微波消融 相关要求：对病情稳定、病重、病危的三级检诊有不同要求，患者有重大病情变化时，上级医师应随时查房

（六）疑难病历讨论记录 未单独记录并存放在病案中 1份病例，入院已近1个月，肝硬化原因不明，仅有科主任查房，无全科或全院疑难病例讨论 科室疑难病例讨论本中的记录应与病历对应上 相关要求：疑难病例讨论应另页书写，记录具体内容，不记录综合意见；入院七天未明确诊断，应有全科病例讨论；入院十天未明确诊断，应有全院病例讨论

（七）其他 摹仿他人签名，甚至是患者签名 未按时完成相关病程记录 在院病历排列混乱 未按要求满页打印并签名，个别科室连入院记录都未打印，未请患者确认入院记录病史部分 入院记录体格检查复制痕迹明显，个性化不强 输血病历内容不符合要求（激素） 输血浆，两次记录为输红细胞

二、医疗知情同意中的共性问题 （一）缺少授权委托书 （二）医疗知情同意书替代治疗方案空缺 （三）其他

（一）缺少授权委托书 普遍缺少授权委托书 相关要求： 知情同意权行使主体应为患者本人，未成年人或处于精神病发作期为其法定代理人 主体应具备完全民事行为能力、智思维正常、有一定的判断能力 因实施保护性医疗制度或患者不能正确理解医务人员告知内容等，应取得患者的授权委托书

（二）替代治疗方案空缺 多数知情同意书中替代治疗方案空缺，尤其是一些手术、较大微创诊疗操作也空缺 相关要求： 知情同意书要求所有项目不得为空 部分不适用的空格应提前删除，避免知情同意书出现空格

（三）其他 知情同意书患者意见栏、签署日期栏空缺 手术同意书缺少术者签名 缺输血知情同意书 妇产科：同时让患者和家属签名，还有手写的特殊交待，值得大家学习

三、从病历中反映出的医疗问题 （一）三级检诊 （二）营养评估 （三）术前讨论 （四）病情判断 （五）病情处理

（一）三级检诊 1份病历，10月11日入院后有上级医师查房，此后14、17、20为日常记录，直到23日方有上级医师查房记录 未按照要求的时限查房并记录，如入院后仅1次 “××副主任兼主治医师查房记录” 相关要求：是医疗核心制度，应严格落实，最好有明确、固定的三级医师

（二）营养评估 1份病历记录：患者营养欠佳，与贫血有关，同时，患者还有肝性脑病，饮食医嘱为“低蛋白软饭”，未请营养科会诊 1份病历记录：患者食欲明显下降，每日进食不足200ml小米粥，患者同时有“高血压”，饮食医嘱为“低盐软饭”，未请营养科会诊 相关要求：所有患者要进行营养评估，对于评估结果为营养不良的应请营养科会诊，共同制定营养方案

（三）术前讨论 个别科室术前讨论只有科主任一人发言 个别科室术前讨论三位发言人的话都一样，有手术适应症，无禁忌症，向患者家属交待病情 介入术前讨论，除介入科以外的科室均不需要（任何记录都不要无中生有） 相关要求：术者必须参加，应体现出对患者病情的整体分析，重点讨论各种治疗方法的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的治疗手术方法的理由。

（四）病情判断 外科病重、病危的病例较少 缺少病重病危的标准 便血3次入院，查HGB 67g/L，未下达病重或病危 因严重感染使用泰能治疗，未下达病重或病危 相关要求：建议科室制定病重病危标准，并严格执行

（五）病情处理 腹部CT报告：肝内多发小结节，考虑肝硬化结节可能，建议MR增强扫描。但后来未处理，也无记录。 某科3份病例都提出要与原发性肝癌待排鉴别，结果都只进行了腹部B超检查，感觉上检查力度不够 相关要求：记录详尽、分析透彻、前后呼应、条理清楚、注重细节（宫嫚）

优秀病历的书写建议 书写方面：十二个字 “客观、真实、准确、及时、完整、规范” 质量方面：可供别人学习借鉴，有值得别人学习的方面

谢谢大家！