心 绞 痛 孙 瑜
概 述 定义： 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。
概 述 定义： 胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等所引起的以痰浊、气滞、血瘀、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病症。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅、甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。
病 因 病 理 病因和发病机制： 主要病因：冠状动脉粥样硬化 主要病机：冠状动脉供血不足和心肌耗氧量增加 。 氧供 氧耗
病 因 病 理 中医病因病机： 1、寒邪内侵 2、饮食不当 3、情志失调 4、年老体衰 主要病机为心脉痹阻，病性总属本虚标实，虚实 夹杂。其本虚可有气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、 痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期 为本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。
临 床 表 现 1 症状 典型心绞痛具有以下5个特点： （1）部位 胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟，小于15min。 （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。
临 床 表 现 2 体征 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。
心绞痛的分型诊断 （1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛 （2）不稳定型心绞痛： ①初发劳力性心绞痛 ②恶化劳力性心绞痛 ③静息心绞痛 ④梗死后心绞痛 ⑤变异型心绞痛
分级诊断 心绞痛严重度分级： I 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。 II 级 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、 登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。 III 级 一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一 层引起心绞痛。 IV 级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
治 疗 原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
一般治疗 1 休息 2 避免各种诱因 3 处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病，减少冠状动脉粥样硬化危险因素
药物治疗 硝酸酯类：发作期硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛 5-10mg舌下含化。 降血脂药：如辛伐他汀、洛伐他丁。 抗血小板制剂：如阿司匹林、波立维等。 β- 受体阻滞剂：如倍他乐克，阿替洛尔。 钙通道阻滞剂：如硝苯地平、地尔硫卓、异搏 定。
西医治疗 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术 手术治疗 如冠状动脉搭桥术或主动脉-冠状动脉旁路移植手术
中医治疗 1、中医辨证治疗： （1）心血瘀阻证 证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。
（2）痰浊内阻证 证候：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体 肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑 治法：通阳泄浊，豁痰开痹。 方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。
（3）阴寒凝滞证 证候：卒然胸痛如绞，心痛彻背，背痛彻心，天冷易发，感寒痛甚，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
（4）气虚血瘀证 证候：胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。 治法：益气活血，通脉止痛。 方药：补阳还五汤加减。
（5）气阴两虚证 证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。 治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合炙甘草汤加减。
（6）心肾阴虚证 证候：胸闷痛或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。 治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归丸加减。
（7）心肾阳虚证 证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背， 心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮 肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。 治法：益气壮阳，温络止痛。 方药：参附汤合右归丸加减。
中药治疗 常用中药制剂 ： （1）速效救心丸 （2）冠心苏合丸 （3）通心络胶囊 （4）复方丹参滴丸 （5）麝香保心丸 （6）血塞通注射液 （7）精制冠心颗粒(即冠心2号)
常用穴位 膻中 ：在胸部，当前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点。 内关：掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2寸 间使：腕横纹上３寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。
健康教育及护理 健康教育 预防心绞痛，提高生活质量 避免诱因 逆转危险因素 指导正确用药 学会自我监测 生活指导 学会自救
1、学会自救 发作时休息和舌下含化硝酸甘油。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。 如果是初次发生心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医。
2、避免诱因 发作时安慰病人，缓解焦虑情绪。 保持情绪稳定，避免过于兴奋及紧张。 生活有规律，避免饱餐、剧烈运动、过度劳累、受寒冷、潮湿刺激。 保持大便通畅。
3、逆转动脉粥样硬化的危险因素 低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，素食为主，少食多餐。 戒烟限酒（少量饮低度酒可促进血脉流通，气血调和）。 积极控制高血压、糖尿病和高脂血症等，维持理想体重。
4、指导正确用药 学会观察药物的作用和副作用。 坚持服用预防心绞痛发作的药物。 运动、情绪激动前，含服硝酸甘油片预防心绞痛发作。 随身携带硝酸甘油片。 硝酸甘油应避光保存，放置固定地点，定期更换。
硝酸甘油使用注意事项 随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定时更换。 对于规律性心绞痛，可预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。 胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油一次，若含服三次仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。 服药后注意就地平卧休息，必要时吸氧。 静脉滴注时，应注意避光，严格控 制速度，并检测患者心率、血压变 化。 青光眼、低血压者禁用。
5、自我监测 监测心率、血压等生命体征变化。 监测疼痛部位、性质、持续时间等，协助安排患者做24小时动态心电图，完善各项检查，明确诊断。 学会识别急性心肌梗死的先兆症状。
6、生活指导 合理安排休息与活动，保证充足的休息时间。 起居有常，身心愉快。早睡早起，避免熬夜，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。 适当运动有助于建立侧支循环，活动应循序渐进，以不引起症状为原则。
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