第十六章 危重患者的感染控制

本章重点 危重患者感染的原因 医院获得性肺炎 导尿管相关性尿路感染预防中导尿后的护理 血管内相关性感染的预防

第一节 概述 医院感染：是指患者在住院期间获得的感染。

一、危重症患者感染的分类 （一）按照感染源进行分类 1、外源性感染：是指感染源来自其他患者或带菌者，或来自医院内的医疗仪器设备、医疗用品、血制品或医院环境。 2、内源性感染：是指感染的病原体来自患者本身，是患者体内正常菌群或条件致病菌，当机体抵抗力低下及机体防御机制受损时发病

一、危重症患者感染的分类 (二)按照病原微生物进行分类 1、格革兰阳性菌 2、革兰阴性菌 3、真菌 4、其他病原微生物感染：支原体、衣原体、病毒

一、危重症患者感染的分类 （三）按照感染部位进行分类 1、呼吸道感染 2、泌尿道感染 3、血液感染 4、消化道感染 5、其他部位感染：切口感染、颅内感染

二、危重症患者感染的原因 1、机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失 ⑴严重创伤，尤其是多见于空腔脏器的创伤 ⑵管道系统梗阻 ⑶长时间卧床引起压力性溃疡 ⑷昏迷患者咳嗽反射受抑制，易发生误吸 ⑸休克、胃肠缺血再灌注及常时间的禁食或肠外营养支持使胃肠粘膜保护屏障受损

二、危重症患者感染的原因 2、免疫机能低下 3、医疗和环境因素 ⑴诊疗操作与药物使用 ⑵病原体的医源性传播

第二节 危重症患者常见的感染及预防与防控 一、医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 第二节 危重症患者常见的感染及预防与防控 一、医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中.

一、医院获得性肺炎 重症医院获得性肺炎（SHAP）：患病率与患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可导致患者病情加重，甚至死亡。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指在气管插管机械通气48-72小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%

概述 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。

发病率增加的原因 危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。 侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。 器官移植：移植后应用免疫抑制药物。 抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。 抗生素的滥用。

（一）感染途径 1、口咽部定植菌吸入 2、胃肠道定植菌逆行 胃液PH＞4、0，消化道细菌过度繁殖 危重症患者气管插管时，抑制患者的吞咽动作 3、医源性途径 环境中的空气污染、呼吸机管路污染、医务人员接触

（二）临床表现 1、症状：发热、呼吸困难、喘息或有脓痰 2、体征：呼吸频率增快、发绀、病变部位有湿罗音、胸腔积液、胸膜摩擦音 3、胸部X线：浸润阴影；老年不典型

（三）诊断 1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变； 2.发热； 3.白细胞以中性粒细胞升高； 4.痰呈脓性； 5.新出现肺部罗音或罗音显著增加； 6.X线显示新的肺炎性改变； 符合第六条加1-5中任何一条

（四）感染控制 1、支持治疗：维持液体出入量、通气支持、营养支持 2、抗生素治疗

治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌 ☆哌拉西林+阿米卡星 ☆头孢他定+阿米卡星 ☆头孢吡肟+阿米卡星 ☆环丙沙星 ☆亚胺培南 ☆美罗培南 ☆哌拉西林/他唑巴坦 ☆头孢哌酮/舒巴坦

治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌 ☆治疗中再发生耐药的机会多； ☆主张联合治疗； ☆剂量要充足： 哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d ☆清除十分困难，疗程要足够长。

医院内肺炎的治疗：MRSA（E） 耐甲氧西林金葡菌：MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE 对所有β内酰胺类抗生素耐药，包括泰能； 治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性<50%。

医院内肺炎的治疗：肠杆菌属细菌 有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素； 未产ESBLs的细菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。

（五）预防 减少致病菌定植 切断传播途径 提高免疫机能（补充白蛋白及球蛋白；胸腺肽；细菌疫苗）

（五）预防 1、空气消毒：空气流通是关键 2、人员管理：患者、家属、医务人员 3、呼吸道管理：温度18-20℃；湿度60-70% 4、防止误吸：体位、喂食速度 5、口腔护理：PH高用2-3%硼酸；PH低1-3%过氧化氢 6、机械通气护理：呼吸机管路、积液瓶、加湿液

二、导尿管相关性尿路感染CA-UTI CA-UTI:特指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时之内发生的尿路感染 革兰阴性杆菌：大肠杆菌 泌尿道感染占医院感染总数的40%以上，每年约有60万例 据全国医院感染监控系统2000年资料显示：我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化道感染之后居医院感染第三位，约10.9% 其中66%—86%发生在泌尿道器械操作，主要是导尿管的插入术后

（一）感染途径 逆行性感染 1、导尿时带入细菌 2、细菌逆行侵入 导尿管与尿道粘膜之间空隙逆行进入膀胱 导尿管与集尿袋的连接或经集尿袋的放尿口侵入

（二）临床表现 尿道刺激症状 膀胱区不适 尿道口周围红肿、少量分泌物 腰痛、低热 尿液检查：白细胞、血尿、脓尿

（三）诊断 1、有症状的尿路感染 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热 尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野

（三）诊断 1、有症状的尿路感染 在临床诊断的基础上，符合以下条件之一： 中段尿或导尿留取尿样菌培养G+球菌菌落数≥104cfc/ml、 G-杆菌菌落数≥105cfc/ml 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿样菌培养菌落数≥103cfc/ml 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的

（三）诊断 2、无症状性菌尿 患者没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌菌落数≥104cfc/ml、 G-杆菌菌落数≥105cfc/ml，应当诊断为无症状性菌尿症

（四）感染控制 大部分泌尿道感染病例临床上呈良性经过。通常患者无明显临床症状，在导尿管拔除后即可自然痊愈 在高危病人中持续的感染可导致前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌血症等 反复的尿道损伤和感染，可导致尿道严重器质性狭窄 膀胱的反复感染可导致严重的腺性与间质性膀胱炎，并最终导致癌变

（五）预防 1、严格掌握留置导尿的适应症 2、选择适宜的导尿管 3、导尿后护理 ⑴尿管应妥善固定 ⑵维持通畅的无菌密闭引流 ⑶保持尿道口清洁 ⑷长期留置导尿的患者不要频繁更换尿管

三、血管内导管相关性感染CRBSI CRBSI:是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明显的感染源

（一）感染途径 1、导管外途径 2、导管内途径

（二）临床表现 不典型、缺少特异性 不同程度发热、脓毒血症 静脉炎、心内膜炎、迁徙性脓肿

（三）诊断 1、拔除导管后的诊断：取导管间断5厘米进行病原菌培养，如果定值菌与血培养为同一菌株即可诊断 2、保留导管时诊断 ⑴阳性时间差法 ⑵定量法

（四）感染控制 1、导管的保留与拔出 ⑴需要保留导管情况 ①患者仅有发热症状②不能证实患者有持续的血液感染③使用隧道型导管④静脉通道依赖性导管，如果定植菌类明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时

（四）感染控制 ⑵需要拔除导管情况①穿刺部位皮肤有明显感染征象②能够证实导管接口处有病原菌定植③病情严重，有不可解释的脓毒症表现④患者有瓣膜心脏病或粒细胞缺乏时，如果导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时。

（四）感染控制 2、抗生素应用 ⑴抗生素的选择 ⑵局部应用抗生素 ⑶全身应用抗生素

（五）预防 1、导管的选择 2、导管放置途径 3、置管过程中无菌技术 4、导管穿刺部位皮肤保护 5、导管连接部位保护