泌尿系统梗阻 上海市第六人民医院 傅强 二〇 〇七年四月

目的要求 一、概论 （了解病理生理改变） 二、掌握前列腺增生症的诊断和处理原则 三、熟悉前列腺增生症的病理生理机制 四、了解前列腺增生症的病因 五、掌握前列腺增生症的手术指征 六、掌握前列腺增生症的药物治疗原则

  概 论

概论 泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出 泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。 泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。

概论 尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。 尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。 梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。

概论 根据梗阻发生的原因分机械性和动力性 1 机械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻 2 动力性梗阻 根据梗阻发生的部位 1 上尿路梗阻 1 机械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻 2 动力性梗阻 根据梗阻发生的部位 1 上尿路梗阻 2 下尿路梗阻

梗阻病因

正常静脉尿路造影

肾输尿管积水

输尿管梗阻

双肾积水

肾输尿管积水

病理生理 （1）基本病理改变是梗阻以上的尿路 扩张，导致肾积水，肾组织缺氧 和萎缩 （2）下尿路梗阻，残余尿 （3）泌尿系感染，菌血症 （4）肾功能损害

良性前列腺增生症 Benign Prostatic Hyperplasia 上海市第六人民医院 傅强 二〇 〇六年五月 各位专家，大家下午好！我先做一下自我介绍：我是MSD公司负责保列治在粤东地区的临床推广。保列治在中国上市已经是第十一个年头，大家在临床中对保列治的使用已经非常熟悉；而我负责保列治的推广已有几年光景，对保列治的感情也特别深厚。大家今天下午能在百忙之中来到这个会场令我倍感荣幸，我相信接下来的内容分享一定会让您感觉不虚此行。幻灯片大概需要一小时左右的时间，接下来有十道有奖问答的题目。欢迎大家踊跃发言。会议结束后有给大家安排丰盛的自助晚餐，在用餐间，各位专家可以相互交流。

内容提要 BPH流行病学资料 BPH病因 BPH临床诊断 BPH治疗 我们的内容主要有以下几点：BPH流行病学资料——我们可以看一下BPH在我们生活中位置； BPH病人剖析——了解BPH患者的关注点，BPH的危险因素以及治疗模式；接着和大家分享BPH的最新治疗动向，当然药物治疗的比例提高使我们不得不更加关注药物治疗——这也是我们内科医生关注最多的部分。还有会向大家推荐一具有循证医学典范之称的药物工具。

BPH流行病学资料 50 岁以上男性约有 50% 患BPH 80 岁以上达到 80% 至 100% BPH在国外流行病学的资料中表明： 50岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症；80岁以上患病者达到80%至100%，这也同样适用于中国。说明了BPH已经是一种非常普遍的老年男性疾病，只是我们还未充分意识到这种疾病的严重性和普遍性。随着大家生活质量的健康意识的提高，会有越来越多的人关注BPH。当然这更离不开我们临床医生的辛勤工作。 Proscar DTC Campaign Evaluation Study

诊断率 被访者：1207名有BPH症状的50岁以上男性 没有被诊断是因为患者不BPH疾病不了解，因而没有主诉症状，没有引起诊断医生的关注。这也说明BPH的治疗是需要医生和患者的相互配合，共同努力

前列腺疾病: 根本原因的发现 中国的太监 早在公元前8世纪，中国皇帝就用太监保护妃子。中国皇帝将男子阉割去势后，留在宫中做侍从，专门护卫妃子。 早在公元前8世纪，中国皇帝就用太监保护妃子。中国皇帝将男子阉割去势后，留在宫中做侍从，尤其是护卫妃子。 意大利的阉割歌手专门在教堂唱次高音。在17和18世纪的意大利，每年都有4000－5000名男孩做阉割手术，目的就是培养他们在教堂唱次高音。根据杰金斯(Lancet 351: 1877-80, 1998)报告：“最著名的阉割歌手是卡洛斯.布拉奇（1705－1782），艺名叫法里奈黎，他有一副传奇式的歌喉，能跨从C3 (131 Hz) 小调到 D6 (1175 Hz)大调的三个八度音阶 。他的肺活量也非常大，可以持续一分钟唱一个音符而不需要换气。” 多米尼加共和国的小阴茎人（“12岁阴茎人”）有遗传性5α还原酶缺乏，到成年时前列腺还不发育。 对后一组人群的详细研究导致了最终发现一种新药非那雄胺（保列治）。现在这种药在世界各地广泛用于治疗良性前列腺增生症的症状。

意大利的阉割歌手 在17和18世纪的意大利，每年约有4,000－5,000名男孩做阉割手术，目的就是培养他们在教堂唱次高音 “最著名的阉割歌手是卡洛斯.布拉奇（1705－1782），艺名叫法里奈黎， 他有一副传奇式的歌喉，能跨从C3 (131 Hz) 小调到 D6 (1175 Hz)大调的三个八度音阶 。 他的肺活量也非常大，可以持续一分钟唱一个音符而不需要换气。"

多米尼加共和国的 小阴茎人（12岁阴茎人） 这些人有遗传性5α还原酶缺乏，到成年时前列腺还不发育。 对这一组人群的详细研究最终导致了保列治的发明。

BPH 的病因不明(一) 年龄和有功能睾丸，发育前期摘除睾丸，无BPH 尿道周围前列腺基质和腺体增生 双氢睾酮增加 雄性激素和雌性激素平衡失调 衰老时血浆睾酮下降，但 DHT 不下降 5还原酶 I 型主要在肺、皮肤、肝，小部分在前列腺 II型在前列腺

特异性地抑制5-还原酶即能抑制DHT生成，就可能阻断BPH的重要致病因素 研发5-还原酶抑制剂的理论基础 特异性地抑制5-还原酶即能抑制DHT生成，就可能阻断BPH的重要致病因素 OH OH NADPH 5  -还原酶 O O H 睾丸酮 双氢睾丸酮 CONHC(CH ) 3 3 O N 5a还原酶抑制剂 H H Stoner E, Guess H. Treatment of benign prostatic hyperplasia with 5-reductase inhibitors. The Endocrinologist. 1995;5:1-7.

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高脂肪饮食与前列腺增生 大鼠前列腺分叶解剖。SV：精囊，DD输精管，VP：前列腺腹侧叶，La：侧叶。前列腺背侧叶位于尿道后方。A：喂养低胆固醇饮食后前列腺的形状和大小，B：喂养高胆固醇饮食后前列腺的形状和大小，C：腹部切开后暴露膀胱、前列腺腹侧叶，D：解剖后的前列腺各叶 高胆固醇和低胆固醇饮食对前列腺的影响. Prostate: 前列腺湿重，Ventral：腹侧叶湿重，La %,Do：侧叶和背侧叶湿重

BPH 的临床表现 一、尿频 二、夜尿增多 三、尿流变细 四、排尿无力 五、射程缩短 六、尿失禁 七、尿潴留

国际前列腺症状评分表(IPSS)

BPH的并发症 一、膀胱感染 二、膀胱憩室 三、膀胱结石 四、膀胱功能异常 五、肾功能损害 六、疝及痔

BPH的诊断 一、病史 二、肛检 三、残余尿量 四、尿流率 五、B超 六、膀胱镜

BPH的鉴别诊断与前列腺癌区分 一、PSA测定 二、肛检 三、B超 四、活检

BPH 治疗的选择 警惕性等待 外科手术 微创外科 药物治疗 - TURP - TUIP - TULIP - 开放手术 气囊扩张 - 微波治疗 内支架 - 激光治疗 药物治疗

BPH 的药物治疗方法 5 还原酶抑制剂 -受体阻滞剂 植物制剂

保列治 5－还原酶抑制剂 解除静力性梗阻 前列腺增生 睾酮 双氢睾酮 5还原酶抑制剂 5－还原酶抑制剂 解除静力性梗阻 前列腺增生 睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 保列治 人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮,抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成。

-受体阻滞剂作用机制 交感神经释放去甲肾上腺素，作用于平滑肌细胞表面的-肾上腺素能受体，使之维持收缩状态， -block阻断去甲肾上腺素对膀胱颈部等部位平滑肌的作用，使平滑肌松弛，从而改善尿流。

-受体阻滞剂 常用的4种药物 效果相似 迅速解除症状 評分减少4-5点 不良反应有轻微不同 Alfu(桑塔). Tam（哈乐）. Doxa.（可多华） Tera（高特灵）. 效果相似 迅速解除症状 評分减少4-5点 不良反应有轻微不同 (AUA guideline 2003)

手术治疗：绝对手术指征 反复尿潴留 具有中度以上症状 反复大量血尿 给生活带来麻烦 合并膀胱结石 要求手术者 反复尿路感染 肾脏功能受损 斜疝、痔疮等 具有中度以上症状 给生活带来麻烦 要求手术者 The management of BPH guideline, AUA, 2003.

BPH的治疗 微创手术 热疗 （射频、微波） 激光 支架 扩张

BPH的手术治疗 电切术 一、单纯电切 (TUIP,TURP) 二、电切+汽化 三、单纯汽化 (TUVP)

BPH的手术治疗 开放性手术 经膀胱途径 经耻骨后途径 经会阴途径

谢谢！