游宜珍 (Yi-Chen Yu) 署立宜蘭醫院語言治療師 圖卡溝通交換系統的訓練與應用 游宜珍 (Yi-Chen Yu) 署立宜蘭醫院語言治療師

PECS The Picture Exchange Communication System 簡稱PECS 由美國Delaware Autistic Program Bondy & Frost所發展 針對自閉症兒童設計的語言溝通法，依兒童程度分階段實施訓練。

PECS訓練原則 強調自閉症學童自發性的溝通 以結構化（structured）的環境、程序和教材協助自閉症兒童學習主動與人溝通 藉由增強物做循序漸進的階段（Phases）訓練 利用圖像（pictures）和句子尺（sentence strip），讓自閉症兒童建立實用的溝通技巧

TEACCH TEACCH完整名稱為：「自閉症與溝通相關障礙兒童的治療與教育」(Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren)

TEACCH特色 :高度物理環境結構化 作息時間結構化 工作制度化 視覺結構化

轉換區 學生可到轉換區更換下一個活動。

工作區 獨立學習區

工作區 團體學習區

遊戲區 學生可到遊戲區玩玩具

時間作息結構 時間作息結構 每天的活動順序、流程 團體時間表

個別化工作系統 籃子裡放的是個人的工作內容

活動一：數字配對 可更換不同的內容做教學

活動二：積木與齊格配對

視覺提示 鞋櫃：貼上名字和屬於自己的顏色

書包櫃 給予視覺提示

衣櫃 名字和顏色的視覺提示

毛巾架 每個人有自己擺放的正確位置

視覺指導 洗　手　步　驟

上　廁　所　

刷　牙、洗　臉

圖片溝通兌換區 學生可利用溝通簿的卡片來跟老師表達需求。 例如：上廁所、喝水。

溝通簿可用卡片拼出句子 →我要喝牛奶

PECS分為6個訓練階段 第一階段：以物換物 第二階段：增加自發性 第三階段：辨認圖卡 第四階段：句式結構 第五階段：回應「你要什麼？」 第六階段：能回答評論性問題及表達意念

第一階段：以物換物 目標：學童能建立出一個溝通的基本模式 方式：當學童看到一件很喜歡物件時，能主動拿取該物件的圖卡，交到訓練員手中，以換取喜歡的物件

第二階段：增加自發性 目標：增加學生溝通的自發性 方式：學生能自行走向溝通板，拿起圖卡，走向訓練員，將圖卡放在訓練員手中

第三階段：辨認圖卡 目標：學習辨認圖卡 方式：學生想得到某一物件時，要走向溝通板，在眾多圖卡中取出正確的圖卡，把圖卡交到訓練員手中

第四階段：句式結構 目標：學習組織句子 方式：當學生想要得到某件物件，他要走到溝通板處，拿起「我要」圖卡，貼在句子尺上，再拿起物件圖卡，貼在「我要」圖卡之後，然後拿起句子尺，交到訓練員手中。

第五階段：回應「你要什麼？」 目標：回應「你要什麼？」的提問 方式：訓練員可以運用延遲提示策略來訓練學生，到最後當學生可以自行回應問題，訓練員便不用提示了。

第六階段：能回答評論性問題及表達意念 目標：學生能對事情和環境作出描述和評論 方式：回答評論性和描述性的問題，例如「你要什麼？」、「你看到什麼？」和「你聽到什麼？」等

PECS訓練注意以下幾點 ： 1. 須測試其增強物 2. 在不同的情境下訓練學生 3. 每次訓練應該短暫，但次數頻密 4. 訓練應符合PECS的基本原則

圖卡的內容-符號 溝通符號是指利用視聽觸覺等抽象符號來表達概念、想法與意圖，由具體的符號到抽象的符號，從實物（體）小模型、彩色照片（圖像）、黑白照片（圖像）、文字等。 大小

參與策略 『參與』是溝通的基礎，倘若缺少參與，將缺少溝通的環境，與溝通的需求。 情境包括所有與溝通相關的事物與自然情境，如 : 社區、家、和學校環境。

互動模式 模擬互動語言，如：重複性及簡短的說話方式 提升互動，如：輪動與等待 以孩子為導向，如：回應孩子注意的 焦點

個案範例

一、基本資料： 性別：男 年齡：7歲3個月 診斷：自閉症 教育：國小啟智班，二年級 主要照顧者媽媽、奶奶

醫療史： 約兩歲時被診斷為自閉症 在醫院的自閉症早療班上課，內容包括：心理治療（認知課程）、語言治療、職能治療相關的治療是：每週一次，由學校帶去復健診所做職能、語言治療。

二、各項能力評估(abilities assessment) 感官知覺(sensory and perception) 認知能力(cognition) 粗動作(gloss motor) 精細動作(fine motor) 語言能力(language : receptive and expression) 溝通能力(communication)

感官知覺(sensory and perception) 視覺：正常，但僅能辨認較大的卡片。 聽覺：正常，特喜歡聽物品掉落或碰撞發出的聲音。 觸覺：喜歡把玩塑膠類的物品、會故意將物品丟在地上。 味覺：喜歡咬塑膠類物品。

認知能力(cognition) 注意力：能坐下上課，可維持30 ～40分鐘 符號接收： ＊能做日常物品圖卡（10x10平方公分）配對，但不穩 定，無法指認物品。 理解能力： ＊能理解日常物品功能，如杯子 喝水、可吃的食物、 鞋子、衣服、、、、 ＊遊戲：知道氣球要吹，但大多將玩具放入嘴巴或敲 打玩具

粗動作能力(gloss motor) 能自行行走、上下樓梯

精細動作(fine motor) 能以三指取物、轉開瓶蓋。 雙手協調差，常只使用右手操作物品，在提示下可使用雙手。

語言能力(language abilities) 語言理解： ＊可理解日常生活用詞： 動詞：喝水、吃飯、上廁所、來、坐下、洗澡、穿鞋子、 不可以 名詞：自己的名字、電視、衣服、杯子 招呼語：再見、謝謝

語言能力(language abilities) 口語表達：偶會發出聲音，但無意義 非口語表達： 肢體動作：揮手（再見）、點頭（要、好、謝謝）、 推開（不要）

溝通能力(communication) 形 式：手勢動作 功 能：表示需求、拒絕、 打招呼（需協助） 意 圖：有需求時會主動表示 形 式：手勢動作 功 能：表示需求、拒絕、 打招呼（需協助） 意 圖：有需求時會主動表示 效 度：熟悉者可理解 互動能力：缺乏與人互動的動機

三、社會環境評估(social environment) 學校生活與教師期待(school) 家庭生活與家長期待(family) 日常生活作息表(daily life list)

日常生活作息表(daily life list) 時間 活動內容 溝通需求 07:00 07:40 08:00 16:00 18:00 19:00 19:30 20:00 21:00 起床、盥洗、換衣服 等校車、坐校車上學 學校上課 下課、坐校車去奶奶家 吃飯 媽媽去接一心回家 洗澡 做功課、看電視、玩玩具 睡覺 時間很趕，較少溝通 吃飯、上廁所 準備衣物、洗澡 家庭作業、媽媽自己設計課程

四、輔助溝通計畫(AAC Plan) 建議先使用PECS（Pictures Exchange Communication System）作為輔助溝策略 分析： 原本媽媽希望能用高科技的溝通輔具，但經評估後，發現一心會將手上的物品放進嘴巴裡咬或將物品摔在地上（溝通圖卡不會），另外一心也未具以溝通圖卡表達需求之能力（沒有交換的概念），因此說服媽媽先採用PECS，而後有機會再使用高科技的溝通輔具。

個案介入目標(goal)： 能使用pecs表達日常需求 II. 能使用 ‘‘動詞’’＋ ‘‘名詞’’.

介入策略(intervention strategies)： 溝通符號：照片、彩色及黑白線條圖。 10×10（平方公分）的圖卡。 溝通輔具：30×30（平方公分）溝通簿。 溝通技術：直接選擇，拿圖卡來與溝通夥伴表達需求。 溝通策略：由治療師示範圖卡交換的步驟，媽媽在旁學習， 20分鐘之後由媽媽進行訓練。

Result I 詞彙增加 動詞：看電視,吃, 喝,上廁所,打開 , 吹, 出去, 搭車 食物： 餅乾, 洋芋片, 果汁, 炸雞 物品： 杯子,玩具 場所： 家, 奶奶家

Result II: 句子結構有進步 能使用 ‘‘動詞’’＋ ‘‘名詞’’. 但不穩定

Result III 溝通圖卡的改變 from 10cm x 10 cm to 5cm x 10cm.. 開始使用高科技輔具( wearable communicator, Able Net)

Result IV: 個案對圖卡的符號的理解有進步，例如從照片到彩色線條圖，並能正確認知圖卡的正反。

Result V: 溝通行為明顯增加 聽理解能力有進步 情緒控制能力增加

Discussion I： 重度自閉症兒童是可以使用溝通輔具，而且不僅限於低科技溝通輔具的使用，只是在使用的過程及時間點的選擇需加以考慮，例如自閉症兒童的固執行為、或觸覺敏感的問題，像個案即是如此，但一旦將其問題控制或設法解決，他還是可以嘗試使用高科技的溝通輔具。

Discussion II 多管道的溝通模式：以個案來說，他目前可以使用手勢（非輔助性）與溝通簿，高科技的溝通輔具（輔助性）來與人溝通

Discussion III: 溝通夥伴的訓練： 在這次的介入計畫中，個案的母親也是被訓練的對象，結果發現個案的母親對AAC愈了解愈能增進個案的溝通技能，例如個案的母親在治療室學會的溝通技巧會用在家庭生活中，例如在大門貼上個案要去的地方，以圖卡提示洗澡的時候要拿齊衣物，看電視時要告訴母親開電視，坐校車時會拿卡片給隨車老師。

Discussion IV: 輔助溝通的進行需要團隊的整合： 從介入的初期中，因為沒有對班級導師作充分的溝通，以致於班級老師有些質疑及誤解，後來老師雖然也能接受，但是執行的方法和進度與治療室無法配合，而導致個案在作PECS時有些混亂，例如我們的目標是「動詞」＋「名詞」，可是老師已經入「主詞」＋「動詞」＋「名詞」。

溝通是人與生俱有的天賦與權力 祝福大家