麻 疹 【学习要点】 1、 了解麻疹的概念及流行病学 2、 熟悉麻疹的临床表现、顺证和逆证的辨别 麻 疹 【学习要点】 1、 了解麻疹的概念及流行病学 2、 熟悉麻疹的临床表现、顺证和逆证的辨别 3、 掌握麻疹病机、诊断要点及与其它出疹性疾病的鉴别要点、顺证与逆证的辨证论治。

概述 定义： 麻疹是由感受麻毒时邪引起的急性出疹性时行疾病。临床初期以发热，咳嗽，流涕，目胞赤肿，眼泪汪汪，畏光羞明，口腔粘膜出现麻疹粘膜斑，周身皮肤布发麻粒样红色斑丘疹，后期皮肤有糠状脱屑和棕色沉着斑等为主要特征。 本病因疹点状若麻粒，故称“麻疹”，俗称“麻子”、“痧子”、“疹子”等。

概述 发病季节：一年四季都可发病，多流行于冬春季节。 发病年龄：好发于儿童，尤以 6 个月以上， 5 岁以下小儿为多见（ 1--5 岁最高，疫苗接种后，发病率下降，发病年龄后移）病后可获得持久免疫。 发病率：本病传染性很强，在古代属儿科四大要证“麻、痘、惊、疳” 之一。本世纪 60 年代以来，我国普遍使用麻疹减毒活疫苗进行预防，其发病率已显著下降，周期性流行的特征已不再存在。 近年又有增多趋势，非典型麻疹增多。 传染源：患者为唯一的传染源，从接触后 7 天到出疹后 5 天有极强的传染性。 隔离期：隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者延长至 10 天。 检疫期：接触麻疹易感者检疫观察 3 周。 预后：若出疹顺利，则预后良好，反之，邪毒炽盛，正不胜邪可引起逆证、险证。

概述 《小儿药证直诀·疮疹侯》己载：“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽喷嚏，手足稍冷，夜卧惊悸，多睡，并疮疹证，此天行之病也。”是对麻疹症状的较早描述，并指出具有传染性。 《幼科全书·原疹赋》提出了“毒兴于脾，热流于心，脏腑之伤，肺则尤甚，始终之变，肾则无症”的病机。

概述 在临床症候上： 《麻科活人全书·麻疹骨髓赋》：“麻虽胎毒，多带时行，气候暄热，常男女传染而成，其发也与痘相似，其变也比痘非轻。……初则发热，有类伤寒，眼胞肿而泪不止，鼻喷嚏而涕不干，咳嗽少食，作渴发烦。 以火照之，隐隐于皮肤之内；以手摸之，磊磊于肌肉之间。其形似疥，其色若丹。 出现三日，渐收为安。 随出随收，喘急相干。无咳无汗，隐伏之端。根巢若肿兮，麻而兼瘾；皮肤如赤兮，疹尤夹斑；似锦而明兮，不药而愈；如煤之黑兮，百无一痊。此麻疹之顺逆，须临证以详观。”又说：“麻疹出现全凭热，身不热兮疹不出，潮热和平方为顺，若逢不热非大吉。”

概述 在治法上： 《麻科活人全书·麻疹骨髓赋》： “出之太迟，发表为贵；出之太速，解毒堪宜。” 《医宗金鉴·痘疹心法要诀》：“凡麻疹出贵透彻，宜先用发表，使毒尽达于肌表。若过用寒凉，冰伏毒热，则必不能出透，多致毒气内攻，喘闷而毙。 至若已出透者，又当用清利之品，使内无余热，以免疹后诸证。且麻疹属阳热，甚则阴分受伤，血为所耗，故没后须以养血为主，可保万全。”

病因病机

病因病机 本病是由感受麻毒时邪，从口鼻而入，侵犯肺胃（脾），肺胃热炽，外透肌肤而发病。按不同阶段，又有邪犯肺卫、肺胃热炽、肺胃阴伤等不同病机变化。 其中肺胃热炽为病机演变中心。 若正不胜邪，麻毒炽盛，则可见麻毒闭肺、麻毒攻喉、毒陷心肝等逆证，尤其麻毒闭肺最多。

诊断要点 1．流行病学史 多在冬春季节，常为易感儿童，当地有本病发生或流行，近期有麻疹接触史。 2．临床表现 典型麻疹临床分三期。 1．流行病学史 多在冬春季节，常为易感儿童，当地有本病发生或流行，近期有麻疹接触史。 2．临床表现 典型麻疹临床分三期。 初热期：约3～4天，有发热、咳嗽、流涕，目赤胞肿，畏光流泪等症状（麻象）。口腔颊粘膜出现麻疹粘膜斑，是早期确诊的主要依据；幼儿常有呕吐、腹泻，在软腭、硬腭弓出现红色细小内疹。

诊断要点 颊粘膜处出现细砂样灰白色小点，其斑微小灰白，周围绕以红晕，开始仅见贴于臼齿处颊粘膜，l天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇粘膜，多于出疹后1－2日内消失。

诊断要点 出疹期：约3～4天，发热加重，体温高达40℃，按顺序透疹，先由耳后发际开始，渐及额、面、颈，自上而下至躯干、四肢，最后达于手掌和足底，皮疹2～3mm大小，疹色红润，初呈淡红色，散在，后渐密集呈鲜红色，再转为暗红色，疹点高出皮面，状若麻粒，疹间皮肤正常。

诊断要点 皮疹特点： 1、形态： 2、出疹顺序：。 3、出疹与发热的关系： 4、疹后皮肤特点：

诊断要点 恢复期：约3—4天，发热和全身症状迅速减轻，皮疹按出疹顺序的先后消退，疹退后有糠麸细小脱屑和棕色色素沉着，随皮疹隐退全身症状减轻，热退，精神、食欲好转，咳嗽痊愈。 典型表现（分三期）： A初热期：发热、咳嗽、流涕、流泪等感冒表现+麻疹粘膜斑。“麻象”。 B.出疹期：典型的麻疹“烧三天、出三天、退三天”，且出疹时体温更高，是麻疹的突出特点。 C.恢复期：发热等全身症状逐渐消失，皮疹消退，疹退后有糠状脱屑和棕色色素沉着。

诊断要点 3. 周围血象：出疹期白细胞计数常降低，尤以中性粒细胞下降为多，淋巴细胞比例增高。　 分泌物涂片检查：多核巨细胞在出疹前后1－2天即可阳性性，比麻疹粘膜斑出现早，对早期诊断有帮助。 　 病毒学检查：早期从鼻咽部及眼分泌物和血液白细胞中分离到麻疹病毒可肯定诊断。恢复期血清补体结合抗体有4倍以上增高或发病1个月后抗体滴度大于1∶160，均有助诊断。特异性IgM测定也有早期诊断价值。

辨证施治 一、辨证要点 辨顺证 ： 病情按初热、出疹、恢复三期顺利演变，无其他兼证，则为顺证； 辨逆证 ： 疹出不透；初出即隐；疹出透而高热不退，或退而复热等，是逆证的先兆； 如见麻毒闭肺、麻毒攻喉、毒陷心肝等证，则为逆证。

辨证施治 顺证、逆证的辨别主要可以从发热、出汗、呼吸、精神、皮疹 5 个方面着手。 l. 发热 发热是观察麻疹顺逆的重要指标，麻疹顺证发热有其自身起伏规律，初起热势不高，出疹期须有高热方能透疹，疹齐之后，体温自然逐渐下降。如初热应微热而反盛，出疹期应壮热反而体温不升，疹回期热应衰而不退，均提示有逆证的转变。 2. 出汗 观察有无出汗，在辨证过程中亦很重要，顺证麻疹宜有汗，宜微汗不宜多汗。初热有微汗能使透疹顺利，出疹期有微汗毒易从汗外泄，疹回期见微汗反映脏腑气机和畅。若灼热无汗亦非佳兆，多汗则易伤津，往往提示气阴俱伤甚至属于内闭外脱。

辨证施治 3. 呼吸 顺证麻疹咳嗽而不气促，若见壮热咳嗽剧烈，痰声辘辘，呼吸急促，甚则鼻煽胸高，口唇青紫，则为逆证。 4. 精神 患儿精神状态可以反映病情轻重，神志清楚，精神好，睡眠、饮食均尚正常为顺证、轻证。若精神极差，嗜睡，或惊跳不宁，则病情多重，提示产生逆证。

辨证施治 5. 皮疹 麻疹见疹后，着重观察形态、色泽和分布次序。顺证麻疹形态尖耸，根颗松活，疹与疹之间有健康皮肤，疹色红润，有光泽。如出疹大片，颗粒不分，疹色紫暗或形态细碎若有若无，色泽淡红无华，属于邪毒过重，或正气不支，多为逆证。一般而言，顺证麻疹，发疹顺序——其疹先见于耳后发际，继而胸背，躯干，手足心，鼻准见点后 2 一 3 天，疹点依次而回。若疹点逾期不出，过期不回，或出后即没，或躯干稠密，面部鼻准，四心无疹，均非顺候。

二，治疗原则 前人有“麻为阳毒”、“疹喜清凉”、“麻不厌透”之说，因此治疗麻疹以透疹达邪、清凉解毒为基本原则。按其不同的阶段又有宣透、清解、养阴三法。 “出之太迟，发表为贵；出之太速，解毒堪宜。” 疹前期宣透为主，出疹期清解为主，恢复期养阴为主。同时应注意宣透防耗伤阴液，清解勿过犯寒凉闭邪，养阴忌滋腻留邪。出现逆证，在清热解毒治疗总则下扶正驱邪，麻毒闭肺佐以开肺化痰，麻毒攻喉佐以利咽消肿，毒陷心肝佐以熄风开窍。

1．邪犯肺卫(初热期) 证候 发热，微恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，目赤胞肿，畏光羞明，泪水汪汪，倦怠思睡，饮食不振，或大便稀溏。发热第2—3天，口腔两颊粘膜红赤，出现麻疹粘膜斑，舌苔薄白或微黄，脉浮数，指纹浮紫。 本证以邪犯肺卫，肺失宣发见发热、咳嗽、目赤、流泪、麻疹粘膜斑为证候要点。 治法 辛凉发表，宣肺透疹。 方药 宣毒发表汤加减。

方药 宣毒发表汤加减。 方中升麻、葛根、浮萍辛凉发表透疹；荆芥、防风、薄荷疏风解表以助透疹；银花、连翘清热解毒；前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺化痰、利咽止咳， 恶寒无汗者，加麻黄、苏叶发散风寒；发热较高者，加金银花、大青叶清热解毒；咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝母化痰止咳；恶心呕吐，大便稀溏加藿香、佩兰解表化湿。本证也可用银翘散加减治疗。

2．肺胃热炽(见形期) 证候 持续发热，起伏如潮．阵阵微汗．每潮1次，疹随外出。烦躁或嗜睡，口渴引饮，咳嗽加剧，目赤眵多。疹点先见耳后、发际，渐及额、面、颈部。继而躯干、四肢，最后手掌、足底见疹，疹子出齐。疹点初起稀疏，逐渐稠密，颜色先红后变暗红，突出皮面，触之碍手，压之退色，小便短赤，大便干结。舌质红，舌苔黄，脉数，指纹紫滞。 本证以邪入肺胃，热毒炽盛见高热、透发红疹为证候要点。 治法 清热解毒，佐以透疹。 方药 清解透表汤加减。

方药 清解透表汤加减。 方中桑叶、菊花、蝉蜕、牛蒡子疏风清热解毒透疹；金银花、连翘、板蓝根清热解毒；紫草凉血解毒透疹。 高热不解者，加生石膏、知母清热泻火；疹点紫暗稠密者，加生地、丹皮、赤芍清热凉血活血；咳嗽剧烈者，加桑白皮、杏仁清肺化痰止咳；身不发热，皮疹未透，或疹稀色淡，加黄芪、太子参益气透疹。

3．肺胃阴伤(恢复期) 证候 发热渐退，咳嗽减轻，胃纳增加，精神转佳，疹点按出疹顺序逐渐回收，皮肤出现糠麸样脱屑，并有棕褐色素沉着，口干少津，舌红苔少，脉细数。 本证以邪毒已透，肺胃阴伤见疹子收靥、皮肤脱屑、口干少津、舌红苔少、脉细数为证候要点。 治法 滋养肺胃，清解余邪。 方药 沙参麦冬汤加味。

方药 沙参麦冬汤加味。 方中沙参、麦冬、玉竹、花粉滋养肺胃阴津而清热：扁豆、甘草健脾养胃；桑叶清解余邪。低热不退者，加地骨皮、银柴胡、知母清解余热；咳嗽不止者，加枇杷叶、杏仁润肺化痰止咳；食欲未复者，加生谷芽、生麦芽和中开胃；疹子回收迟缓者，加赤芍、丹皮凉血活血；大便干结者，加瓜蒌、火麻仁润肠通便。

逆证 1．麻毒闭肺 证候 高热不退，咳嗽气促，喉中痰鸣，鼻翼煽动，甚则摇肩撷肚、面唇青紫、烦躁不安，疹出不畅，或疹稠紫暗，舌质红，舌苔黄，脉数，指纹紫滞。 本证以邪毒内陷，郁闭于肺见高热、咳嗽、喘促、鼻煽为证候要点。 治法 清热解毒，开肺化痰。 方药 麻杏石甘汤加味。

方药 麻杏石甘汤加味。 方中麻黄宣肺平喘，石膏清泄肺胃之热，二药相用，既能宣肺，又能泄热。杏仁助麻黄止咳平喘，配甘草化痰止咳。 高热不退者，加黄芩、金银花、连翘、鱼腥草清热解毒；喘促不安、痰涎壅盛者，加葶苈子、鲜竹沥、瓜蒌泻肺定喘、清热化痰；腹胀便秘者，加大黄、元明粉通腑泄热；面唇青紫者，加丹参、红花活血化瘀；疹出不畅者，加葛根、升麻清凉透疹；疹出稠密紫暗者，加丹皮、紫草凉血解毒透疹。

2．麻毒攻喉 证候 身热不退，咽喉肿痛，咳如犬吠，声音嘶哑，喉间痰鸣，甚则吸气困难、胸高胁陷、烦躁不安、面唇青紫，疹点稠密紫暗，舌质红，舌苔黄，脉数，指纹紫滞。 本证邪毒上攻咽喉，闭阻气道见咽喉肿痛、吸气困难、声音嘶哑为证候要点。 治法 清热解毒，利咽消肿。 方药 清咽下痰汤加减。

方药 清咽下痰汤加减。 方中射干、玄参、桔梗、牛蒡子、甘草清热解毒、宣肺利咽；金银花、连翘、黄芩、栀子清热泻火解毒；瓜蒌、浙贝母化痰散结；葶苈子泻肺涤痰行水；紫草凉血解毒透疹。 大便秘结者，加大黄、元明粉通腑泄热；吸气困难，面青唇紫，出现窒息者，宜中西医结合治疗。

3．毒陷心肝 证候 高热不退，烦躁谵语，神昏抽搐，喉间痰鸣，疹点密集紫暗，舌质红绛，舌苔黄糙，脉数，指纹紫滞。 本证以热毒炽盛，内陷心肝见高热、神昏、抽搐为证候要点。 治法 清热凉营，熄风开窍。 方药 羚角钩藤汤加减。

方药 羚角钩藤汤加减。 方中水牛角、生地、丹皮、玄参清热凉营；羚羊角、钩藤、菊花清热凉肝熄风；白芍、甘草柔肝缓痉；石菖蒲、郁金豁痰开窍醒神；紫草凉血解毒透疹。高热、神昏、抽搐者，可配合应用紫雪丹、安宫牛黄丸增加清热凉营、平肝熄风、开窍止痉之功。大便干结者，加大黄、元明粉通腑泄热；如心阳虚脱，皮疹骤没，面色青灰，汗出肢厥，则用参附龙牡救逆汤，固脱救逆。

其他治疗 二、外治疗法 麻黄、浮萍、芫荽、西河柳各15g，布包水煎，加黄酒250g，煮沸，使室内空气温暖湿润，待药液稍温，揩额面、颈部、胸背、四肢、手背等，以助透疹。亦可取其中2～3味，同上法用之。 单味芫荽煎水趁热熏洗。

总结 麻疹是外感麻毒时邪引起的出疹性传染病，以发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪早期出现麻疹粘膜斑, 继之全身发红疹，后期皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑为特征。 麻毒时邪主要侵犯肺脾两经，即从口鼻而入，犯于肺脾，发于肌表。病机要点为邪自口鼻而入，侵犯肺脾，发于肌肤，临床分为疹前期，出疹期及收没期。麻疹经过这三期若无合并症，则属于顺证，若因体质虚弱，调护不当，麻毒炽盛，失治误治等而致麻毒闭肺，麻毒攻喉，麻毒陷心肝等，则属于麻疹逆证。 麻疹的诊断主要依据临床表现，疹前期注意与感冒相鉴别，出疹期须与奶麻、风痧、丹痧相鉴别。 在治疗上，前人有“疹宜发表透为先，形出毒解即无忧”之说，务使腠理开通微汗常出，麻毒易达。治疗麻疹顺证以透疹、清解、养阴为三大法则。麻疹逆证，病情多较危重治疗应抓紧时机，其治多以清热解毒、宣肺达表、利咽消肿等为原则。 麻疹的护理工作十分重要，尤其对卧室环境要注意，勿使强光刺激，并注意口腔护理和饮食护理。

谢谢