合并左心房血栓患者的经皮球囊二尖瓣成形术的临床评价 www.gyfy.com.cn

风湿性心脏病二尖瓣中、重度狭窄的首选治疗方法是经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV) 。中、重度二尖瓣狭窄的患者常合并左心房血栓，而合并左心房血栓尤其是新鲜血栓是PBMV的禁忌证，但给予充分的华法林抗凝治疗后，使血栓消退、缩小，机化后再行PBMV术是安全的 。本文旨在评价风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左心房血栓，经充分的华法林治疗3个月以上，术前1周再应用小剂量尿激酶溶栓治疗后行PBMV治疗的可行性、安全性和有效性。

一、资料与方法 1.1 研究对象 我院自2000年8月至2007年4月住院的104例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，其中女性78例，男性26例，平均年龄39±12岁。所有患者均合并左心房血栓，其中左心耳部血栓者32例，左心耳左心房侧壁血栓29例，2例为左心房底部血栓。 12例为窦性心律，51例为房颤心律。心功能(NYHA分级)Ⅱ级9例，Ⅲ级19例。

一、资料与方法 1.2 抗凝、溶栓治疗方法 除常规治疗外，术前口服华法林片1.5～3mg/d，至少3月以上，服药期间每月检查国际标准化比值(INR)，使之保持在1.5～2.5之间，并严密观察出血情况。术前常规复查超声心电图，如发现左心房仍有血栓，则应用尿激酶10万u静脉滴注，每天2次，连用5天，术前2天停药，术后继续口服华法林1.5～3mg/d。

一、资料与方法 1.3 超声心动图检查方法 采用GE-VIVID-FIVE型超声仪，TTE探头频率为2～4MHz,检查指标：常规测量各房、室腔内径，二尖瓣口面积(MVA)，跨二尖瓣压力阶差(MVPG)，评价二尖瓣返流(MR)，三尖瓣返流(TR)及其程度，按伯努方程计算肺动脉压力，多切面尤其左心耳切面最大限度地充分暴露，仔细查找左心房血栓。

一、资料与方法 1.4 PBMV方法 全部病例使用单球囊二尖瓣球囊导管，采用改良的Inoue单球囊技术行PBMV。 1.5 临床疗效和安全性分析 PBMV术前后测MVPG、左心房平均压(LAPm) 及体循环栓塞并发症，术后24小时评价MVA、MVPG、左心房内径(LAD)、MR、TR、肺动脉压力(PP)、心房水平分流、体循环栓塞并发症及心功能(NYHA分级)状况，术后6个月随访上述指标。

一、资料与方法 1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差( ±s)表示，PBMV术前后比较进行t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果 2.1 PBMV术的成功率及即刻、近期疗效和安全性 手术成功率为100%。术中及术后24小时无血栓塞并发症发生，PBMV术即刻临床疗效见表1,术后24小时TTE检查结果和心功能（NYHA分级）见表2。新产生轻度MR4例，中度MR2例，产生心房水平分流12例。

二、结果 表1 PBMV术前与术后LAPM和MVPG比较( ±s) 观察时间 LAPm(mmHg) MVPG(mmHg) 术前 注：1mmHg=0.133KPa 观察时间 LAPm(mmHg) MVPG(mmHg) 术前 24.3±4.2 17.6±4.9 术后 11.3±4.5 7.2±3.9 t值 3.64 2.86 P值 ＜0.05

二、结果 观察时间 表2 PBMV术后24小时TTE结果和心功能与术前比较( ±s) 术前 术后24h t值 P值 LAD (mm) MVA (C㎡) MVPG (mmHg) 心功能 (NYHA) PP 术前 58.20±5.6 0.80±0.36 17.6 ±4.9 2.52±0.54 72.8±15.6 术后24h 48.5±5.8 1.88±0.34 6.2±3.8 1.37±0.45 43.2±13.2 t值 2.66 6.28 3.14 3.36 3.45 P值 ＜0.05 ＜0.01

二、结果 2.2 术后半年随访的疗效和安全性 术后半年随访期间无1例发生体循环血栓栓塞并发症，无1例发生严重出血并发症，INR维持在1.5~2.5之间，心功能获得持续改善，全部病例心功能均维持在Ⅰ级(NYHA分级)水平。有48例患者术后6个月进行超声心动图随访检查结果及与术前比较见表3。新出现的中度MR有1例减轻到轻度，4例轻度MR 消失2例，心房水平分流全部消失。

二、结果 表3 术后6个月TTE检查结果与术前比较( ±s) 观察时间 MVA (C㎡) MVPG (mmHg) LAD (mm) PP 0.80±0.36 17.6±4.9 58.2±5.6 72.8±15.6 术后6个月 1.76±0.27 6.6±4.3 44.5±5.8 39.5±13.6 t值 5.56 3.32 2.74 2.61 P值 ＜0.01 ＜0.05

三、讨论 左心房(尤其是左心耳)血栓是风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者常见的并发症，尤其是合并心房纤颤的患者。由于PBMV术中可能因导管操作触及左心房血栓使之脱落导致体循环血栓栓塞的并发症，过去认为左心房血栓是PBMV术的禁忌证，使许多合并左心房血栓的患者失去PBMV术的机会。但由于近几年抗凝治疗的发展以及PBMV技术的不断提高和娴熟，对经充分华法林抗凝治疗后血栓消失的患者施行PBMV是安全可行的。然而，临床有许多合并左心房血栓的患者，经充分华法林抗凝治疗血栓不能完全消失，

三、讨论 而继续延长抗凝时间效果亦不佳，我们及其他相关研究认为，长时间充分抗凝有可能使部分左心房血栓消失，未溶解的残存血栓则机化较牢固地附在心房壁上，不易脱落，左心房的机化血栓仅为PBMV的相对禁忌证，技术熟练的术者可以施行PBMV。但目前TTE判断血栓是否机化尚无可靠的标准，我们的经验是，经过3个月以上的华法林抗凝治疗， TTE检查显示左心房尚有残存的血栓，则应用小剂量尿激酶溶栓治疗5天，再行PBMV术，能进一步减少血栓栓塞的风险，可能是尿激酶能溶解残存的尚未机化的血栓，

三、讨论 加上PBMV术中导管尽量少进入左心耳及其它血栓部位触及血栓，因而不易导致左心耳的血栓脱落。对大部分残存于左心耳内血栓的患者，施行PBMV时要尽可能减少导管在左心房内的操作，尤其应避免较大幅度的操作，在操作过程采用特殊操作技法，始终保持导管呈“鞠躬”状，避免导管顶端及管身进入左心耳 。本研究证实，风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左心房血栓的患者，在经充分的抗凝治疗和适当的溶栓治疗后，技术娴熟的医生施行PBMV术是安全有效的。

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