第四十四章 抗病毒药和抗真菌药

第一节 抗病毒药

一、抗HIV药 核苷逆转录酶抑制剂 非核苷逆转录酶抑制剂 HIV蛋白酶抑制剂

核苷逆转录酶抑制剂 齐多夫定（3’-azido-3’-deoxythymidine，zidovudine，ZDV，AZT） 双脱氧肌苷（2’,3’-dideoxycytidine，ddI） 双脱氧胞苷（dideoxycytidine，zalcitabine，ddC） 拉米夫定（lamivudine，3TC） 司他夫定（2’,3’-didehydro-2’,3’-dideoxythymidine，stavudine，D4T）

【体内过程】 亲脂性高，在体内广泛分布，可通过血脑屏障，脑脊液中药物浓度可达到血药浓度的53%。经肝脏首过消除，代谢产物经肾排出。

【临床应用】 临床用于治疗艾滋病及重症艾滋病相关症候群，可降低死亡率及机会性感染率。短程口服用于防止母婴传播，不单独使用，主要用于联合用药。

【不良反应与注意事项】 主要为骨髓抑制，可出现巨细胞性贫血、中性粒细胞和血小板减少等 治疗初期常出现头痛、恶心、呕吐、肌痛，继续用药可自行消退 动物实验有致突变作用

【药物相互作用】 齐多夫定与更昔洛韦同时给药可能会引起严重的中性粒细胞减少和贫血； 与阿昔洛韦合用可引起严重嗜睡； 与丙磺舒、氟康唑、萘普生、吲哚美辛合用会增加齐多夫定的骨髓毒性； 肝微粒体酶诱导剂利福平可降低其血药浓度。

HIV蛋白酶抑制剂 HIV-1型病毒能编码蛋白酶，HIV蛋白前体在蛋白酶催化作用下裂解为成熟蛋白，故蛋白酶抑制剂（protease inhibitors，PI）可阻止前体蛋白的裂解，酶的抑制导致不成熟、无感染性病毒颗粒的堆积，从而产生抗病毒作用。

已上市的蛋白酶抑制剂有 沙奎那韦（saquinavir） 利托那韦（ritonavir） 英地那韦（indinavir） 奈非地韦（nelfinavir）

蛋白酶抑制剂的不良反应 在联合用药过程中，常出现的代谢异常反应，如高血糖、高血脂，可表现明显的糖尿病症状。蛋白酶抑制剂均有不同程度的胃肠道不良反应；常有肝功能异常，转氨酶升高；药物沉淀易致肾结石发生。

二、其他抗病毒药 核苷类抗病毒药 非核苷类抗病毒药 免疫增强剂

抗病毒药作用机制 竞争细胞表面的受体，阻止病毒的吸附 阻碍病毒穿入和脱壳 阻碍病毒生物合成 增强宿主抗病能力

阿昔洛韦（acyclovir，ACV） 抗HSV、抗VZV、抗EB病毒 对RNA病毒无效 HSV病毒感染的首选药 不良反应：胃肠道功能紊乱、静脉炎

【抗病毒作用与机制】

2、抗乙型肝炎病毒药 拉米夫定（Lamivudine) 胞嘧啶核苷类似物 抑制HBV DNA多聚酶及HIV逆转录酶 抗HBV 、HIV 治疗乙型肝炎、AIDS 胃肠道不良反应、头痛、失眠

3、广谱抗病毒药 利巴韦林(Ribavirin，Virazole，病毒唑) 抗病毒谱较广 ，抗RNA及DNA病毒 治疗幼儿呼吸道合胞病毒肺炎和支气管炎 大量长期使用可致贫血、白细胞减少

非核苷类抗病毒药 金刚烷胺 【抗病毒作用与机制】 特异性地抑制甲型流感病毒（influenza A virus），作用于病毒复制早期，干扰病毒进入细胞，阻止病毒脱壳及其核酸的释出，也可改变血凝素的构型而抑制病毒装配。

（三） 免疫增强剂 干扰素 (Interferon, IFN) 抗病毒谱广 抗病毒、免疫调节及抗肿瘤 用于急性病毒感染、慢性病毒感染

第二节 抗真菌药 真菌感染一般分为两类： 表浅部真菌感染 灰黄霉素或局部应用的咪康唑和克霉唑 深部真菌病 两性霉素B及唑类抗真菌药等

灰黄霉素(griseofulvin) 【抗菌作用与机制】 所有皮肤真菌包括小孢子癣菌、毛癣菌、表皮癣菌等均对本药敏感。 干扰真菌DNA合成；干扰微管蛋白聚合形成纺锤体，抑制其生长。

【体内过程】 进入体内，药物可分布至全身，以脂肪、皮肤、毛发等组织含量较高，能沉积在皮肤角质层和新生的毛发、指(趾)甲角质部分。

【临床应用】 主要用于治疗浅部皮肤真菌所致的头癣、体癣、股癣、甲癣等。

【不良反应】 常见有头痛、恶心、腹泻、皮疹；也可有周围神经炎、共济失调、昏睡、眩晕、晕厥、视觉模糊等神经系统反应；可有白细胞减少、单核细胞增多等血象改变，动物实验证实本药有致畸作用。

两性霉素B(amphotercin B) 【抗菌谱】 敏感的真菌有新形隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌属、球孢子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等

抗菌作用机制 与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合，在细胞膜上形成“微孔”或“通道”，使膜通透性增加，细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，导致真菌细胞死亡。 使一些药物（如氟胞嘧啶）易进入真菌细胞内，产生协同抗菌作用。

【体内过程】 缓慢静脉滴注给药，90%以上与蛋白结合，体内分布以肝、脾为最高，其次为肺、肾。t1/2约24小时。体内消除缓慢，停药后药物自尿中排泄至少持续7周，在碱性尿中药物排泄增多。

【临床应用】 两性霉素B目前仍是治疗深部真菌病的首选药物。 ① 隐球菌病 ②念珠菌病 ③球孢子菌病的播散型、脑膜感染或慢性球孢子病 ④组织胞浆菌病的全身播散型以及危及脑膜者 ⑤皮炎芽生菌病 ⑥孢子丝菌病的全身播散型；

不良反应 最常见急性毒性反应是寒战、高热，与本药使IL-1和TNF-α从单核细胞释放有关。 还可出现严重头痛、恶心和呕吐，血压下降、眩晕等。 肾毒性 低血钾、低血镁一般是肾小管酸化使大量K+、Mg2+排出所致。 静脉滴注过快时可引起心室颤动或心脏骤停。

注意事项： 为减少本药的不良反应，给本药前可给解热镇痛剂和抗组胺药，滴注同时给予琥珀酸氢化可的松25~50mg或地塞米松2~5mg。 长期应用本药需补钾；治疗期间定期严密监测血、尿常规，肝、肾功能，血钾，心电图等。