安寧緩和 醫療 主講者 羅永達院長 中華民國 103年4月22日

大 綱 一、安寧療護的倫理及困境 二、安寧緩和條例 三、預立照顧(醫療自主)計劃 四、家庭動態評估(家庭會議) 大 綱 一、安寧療護的倫理及困境 二、安寧緩和條例 三、預立照顧(醫療自主)計劃 四、家庭動態評估(家庭會議) 五、本院安寧緩和作業常規與實地程序

安寧療護的倫理困境

安寧緩和醫療之定義 (2002年世界衛生組織) 解除疼痛及其他不是症狀 確認生命價值,並視死亡是一種自然的過程 不加速也不延後死亡 整合病患心理和靈性層面的照顧 提供幫助病人盡可能地積極生活直到死亡的一種支持系統 提供協助家屬在病患照顧和死亡之哀慟期間調適的一種支持系統 運用團隊的方式,處理病患及及家屬的需求 增進生活品質,正面影響疾病過程

WHO 2002對緩和醫療明確指出 對象為病人及其家屬 疾病種類及病程是威脅生命的疾病 治療模式:預防及緩解;早期辨認;完善評估;全人治療;團隊力量;提供支持系統 治療目標:改善生活品質;正面影響病程;治療疼痛及其症狀;家屬哀傷及其他困難 對病人死亡尊重之態度:積極;陪伴;不加速;不拖延;尊重生命的自然性

醫學倫理的四大基本原則 1. 行善原則(Beneficence) 2. 不傷害原則(Non-maleficence) 　延長生命，治療疾病，減輕痛苦 2. 不傷害原則(Non-maleficence) 　應避免讓病患的身體與心靈受到傷害 3. 自主原則(Autonomy) 　病患的自主權應受到醫護人員的尊重 4. 正義原則(Justice) 　醫護人員在面對有線醫療資源時，應以公平正義的原則來對待病患及相關的第三者。 誠信原則(Veracity) 保密原則(Confidentiality)

1.行善原則 (Beneficence) 醫學倫理的四大基本原則 促進病人個人的生活品質 所有處置以病人的利益為出發點 延長生命,治療疾病,減輕痛苦

2.不傷害原則(Non-maleficence) 醫學倫理的四大基本原則 2.不傷害原則(Non-maleficence) 醫師必須有足夠的臨床知識及技術 不得給予病人過度或不足的治療 治療過程中不再增加病人傷害 兩害相權取其輕 應避免讓病患的身體與心靈受到傷害

3.自主原則(Autonomy) 醫學倫理的四大基本原則 誠信原則(Veracity) 保密原則(Confidentiality) 知情同意(Informed consent) 病患的自主權應受到醫護人員的尊重

4.正義原則(Justice) 醫學倫理的四大基本原則 公平分配不足的資源(公平正義) 尊重病人的權利(權利正義) 尊重道德允許的法律(法律正義) 醫護人員在面對有限的醫療資源時，應以公平正義的原則來對待病患及相關第三者

病人的權利 接受適當及公平醫療及照護的權利 要求隱私受到保護,人格價值觀受尊重的權利) 醫療上”知”與”被告知”的權利 自我決定(選擇及拒絕)治療的權利 免於疼痛的權利 提出申訴的權利

病人的義務 積極參與治療方針的決定 提供詳實的醫療訊息及病史 告知病情及療程變化 遵從醫師建議及醫囑,進行已達成協議的治療計畫 維護自身的健康 排除不切實際的期待

臨床倫理思考原則 Recommendations 建議 4-BOX APPROACH 四格法 CASE HISTORY 病史 Medical indications 醫療的考量 Patient preference 病人的抉擇 Quality of life 生命品質 Contextual features 社會環境考量 Recommendations 建議

無效醫療 (medical futility,futile treatment) futility緣自拉丁文 ”futilis”意思是會漏的.傳說中神處罰人類,要他們用會漏水的籃子挑水到一個地方,無論人類如何努力也沒有辦法將水移到另一個地方。無效醫療就像這樣,盡管窮盡各種可行的治療方式,患者的健康與生命品質依然無法改善。

無效醫療? (維基百科) 無效醫療Futile medical care, futile treatment意指在沒有希望可以改善病患狀況下，仍然堅持進行的醫療行為。有些人相信，在這種狀況下，醫生採取醫療行為，只會增加醫療成本，因此應該避免。 不予無效醫療與安樂死不同,因為醫師並沒有主動採取行動以終結病患生命。醫師不為病患進行無效醫療,並不會違反醫師誓詞

不用鼻胃管餵食會不會餓死? 病人選擇不用鼻胃管,你能接受嗎? (好好餵食可以活很久?又不是臨終?) 末期神經疾病— 植物人不餵食 失智者進食困難 巴金森氏症末期吞嚥困難 腦中風吞嚥困難 病人選擇不用鼻胃管,你能接受嗎? (好好餵食可以活很久?又不是臨終?)

醫療專業人員必須的倫理觀念 (Beauchamp and Childress,2009) 無效醫療 殺害VS自然死亡 延長生命VS延長瀕死期 最先進的治療VS 最理想的照顧 消極的安樂死VS自然死 一般(必須) VS 特殊(可選擇)的醫療 不予VS 撤除維生醫療 代理同意人的條件

臨床人員的無效醫療 國內醫療人員缺乏共識,造成執行上的不安。 --同一科 同一院 都無共識 所有治療本身都是中性的 只有用在病人身上才有好壞,不同病人在不同狀況下有不同結果

如何認同治療是無效的? 讓病人及家屬參與下決定的過程 說明治療目的 誠實說明站在病人立場該處置的好處及壞處 告知該處置現在沒有必要的理由 澄清錯誤的觀念及不實在的期望 說明溝通的重要性 有時可做短暫的試用

Time-limited trials 限時嘗試治療成效 緊急情況下,無法確定: 先予維生醫療再評估繼續或撤除-試多久 病家(病人及家屬)與醫療團隊未達共識持續溝通先嘗試幾天(短時間)的治療

安樂死(Euthanasia) 為減少病人痛苦,以特定方式刻意結束生命 積極安樂死:加工致死 消極安樂死:減工致死 (未予一般性的或必須延命措施,且必須是無痛苦的)

自然死 依照病人意願,不使用高科技或特殊的維 生方式來延長疾病末期的瀕死階段 ,讓疾 病因自然病程而死亡 (不加工致死亦不減 去一般的醫療照護) 如不使用心肺復甦術、人工呼吸器於癌 末病人

消極安樂死VS自然死 消極安樂死-去除一般性的(ordinary) 必須的(obligatory)醫療措施 自然死—依病人之意願,不使用特殊的 (extraordinary)或可選擇的 (optional)維生醫療來延長疾病末期之瀕死階段。 使用特殊的(extraordinary)或可選擇的(optional) 維生醫療只會延長瀕死過程,且增加病人痛苦。

一般性的(ordinary) 必須的(obligatory) 經專家評估利弊,能對病人提供合理的利 益且未對病人造成過度的痛苦醫療措施。 有任何措施是obligatory(必須有義務的)嗎? 應視個別情況而定。

醫療措施的必要排序 急救—CPR,ACLS 維生系統—Ventilator,TPN,dialysis(H/D,P/D), 增壓劑 一般醫療—Blood transfusion,antibiotics 支持療法(Supportive treatment)-用侵入性方法 提供營養及水分 趙可式老師認為支持療法 非臨終病人絕不能提停止

安寧緩和醫療其他倫理議題 告知病情 緩和鎮靜藥物之使用 輔助療法/另類療法使用

病情告知 要告訴家人還是病人? 病人說:不要告訴我家人,以免他們擔心 家人說:不要告訴病人,以免病人受不了 安寧緩和條例 第八條 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維 生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有 明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應 予告知。 要告訴家人還是病人? 病人說:不要告訴我家人,以免他們擔心 家人說:不要告訴病人,以免病人受不了

臨終鎮靜的倫理考量 使用臨終鎮靜以處理病人的困難症狀,可能會促使病人提早死亡。 與安樂死之差別 1.目的為治療病人的不適,不是要病人死亡 2.介入的措施相對於病人的嚴重度、治療目的,合乎比例原則。

安寧緩和醫療條例與相關法規之臨床運用

安寧緩和醫療條例 2000/5/23立法(立法院三讀通過) 2002/12/11第一次修法 2011/1/3第二次修法 2013/1/9第三次修法

安寧緩和醫療條例 2013/01修正 第一條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例。 第二條 條例所稱主管機關:在中央為行政院衛生署;在直轄 市為直轄市政府;在縣(市)為縣(市)政府。 第三條 本條例專用名詞定義如下: 安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之生理心 理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護， 以增進其生活品質。

安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11，2013/1修正 第三條 本條例專用名詞定義如下: 安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11，2013/1修正 第三條 本條例專用名詞定義如下: 二、末期病人:指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認 為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病 程進行至死亡已不可避免者。 三、心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生命徵象 之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、 急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、 人工呼吸等標準急救程序或其它緊急救治行 為。

安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11，2013/1修正 第三條 本條例專用名詞定義如下: 安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11，2013/1修正 第三條 本條例專用名詞定義如下: 四、維生醫療:指用以維持末期病人生命徵象， 但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程之醫 療措施。 五、維生醫療抉擇:指末期病人對心肺復甦術或 維生醫療拖行之選擇。 六、意願人:指立意願書選擇安寧緩和醫療或作 維生醫療抉擇之人。

安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11 第四條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。前項意願書，至少應載明下列事項，前由意願人簽署: 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。 二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及 其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。

安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11 第五條 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立第四條之意願書。 安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2002/11 第五條 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立第四條之意願書。 前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人， 並以書面載明委任意指，於其無法表達意願時， 由代理人代為簽章。 第六條 意願人得隨時自行或由其代理人以書面撤回其意願之意思表示。

行為能力 完全行為能力 限制行為能力 無行為能力 成年人(民法12:滿20歲) 未成年已結婚者 滿7歲以上之未成年人 受輔助宣告之人(對於因精神障礙或其他心智缺陷，至其為 意思表示或受意思表示，或辨識其意思表示效果之能力，顯 有不足者) 法律行為效力，需得法定代理人之允許 無行為能力 未滿7歲之未成年人 受監護宣告之人(對於因精神障礙或其他心智缺陷，至不能 為意思表示或受意思表示或不能辦識其意思表示之效果者)

安寧緩和醫療簽署之文件 當時未提及維生醫療之選擇 行政院衛生署於中華民國99年8月12日公告修正 「預立選擇安寧緩和醫療意願書」 「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate) 同意書」 「醫療委任代理人委任書」 「選擇安寧緩醫療意願撤回聲明書」等四 種表單參考範例 當時未提及維生醫療之選擇

安寧緩和醫療條例 2000/06/07，2011/1;2013/1 第六條之一 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意，中央主管機關應將其安寧緩和醫療意願註記於全民健康保險憑證(以下簡稱健保卡)，該意願註記之效力與意願書正本相同。但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記。 前項簽署之意願書，應由醫療機構衛生機關或受中央主管機關委託之法人以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫後，始得於健保卡註記。 經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。

安寧緩和醫療條例 2013/01 第七條 (第一項)不施行心肺復甦術或維生醫療，應符不列規定: 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時， 應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時， 則應由法定代理人簽署意願書。 (第二項)前項第一款之醫師，應具相關專科醫師資格 (第三項)末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷 或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。 無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大 利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意 識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

醫師的功能 診斷 治療 預後 醫師法 第十二條之一 醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其 病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及 可能之不良反應。

安寧緩和醫療條例 2013/01/09 (第四項)前項最近親屬之範圍如下: 一、配偶。 二、成年子女 孫子女。 三、父母。 四、兄弟姐妹。 五、祖父母。 六、曾祖父母 曾孫子女或三親等旁系血親。 七、一親等直系姻親。 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之 情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得以終止或撤除 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之，其最近親屬意思表示 不一致時，依第四項各款先後定期順序。後順序者已出具同意書時， 先順序者如有不同之意思表示，應於不施行，終止或撤除心肺復甦 術或維生醫療前以書面為之。

不予與撤除 在緊急情況不，若沒有證據，不知病人是否為末期病人，則該救的通通要救! 後來已有明顯證據，已多重器官衰竭，死亡不可避免，這時可否終止急救藥物、呼吸器、洗腎等? 不予與撤除二者必須配套，才可放心的救病人 全世界的自然死法案都將不予與撤除視為配套措施 --趙可式--

住院安寧療護收案條件 2009/9/1 (健保給付範圍) 八大疾病 一、老年期及初老期器質性精神病態 二、其他大腦變質 三、心臟衰竭 住院安寧療護收案條件 2009/9/1 (健保給付範圍) 八大疾病 一、老年期及初老期器質性精神病態 二、其他大腦變質 三、心臟衰竭 四、慢性氣道阻塞疾病及(COPD) 五、肺部其他疾病 六、慢性肝病及肝硬化 七、急性腎衰竭 八、慢性腎衰竭

安寧緩和醫療條例 2000/05，2002/12，2013/01 第八條 醫師應將病情安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。 第九條 醫師應將第四條至前條規定之事項，詳細記載於病歷;意願書或同意書並應連同病歷保存。

安寧緩和醫療條例 第十條 醫師違反第七條規定者(DNR及撤除)，處新 臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得 處一個月以上一年以下停業處分或廢止其 執業執照。 第十一條 醫師違反第九條規定者(詳細記載及意願書)， 處新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。

安寧緩和醫療條例施行細則 2001/04 第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於 其病歷記載下列事項: 一、治療過程 安寧緩和醫療條例施行細則 2001/04 第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於 其病歷記載下列事項: 一、治療過程 二、與該疾病相關之診斷。 三、診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由。 第三條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師，不以在同 一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限。

安寧緩和醫療條例施行細則 2001/04 第四條 本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師。 第五條 本條例第七條第五項所稱得以一人行之，於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦行。

安寧緩和醫療條例施行細則 2001/04 第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安 寧緩和醫療時，在場之家屬。 第七條 安寧緩和醫療條例施行細則 2001/04 第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安 寧緩和醫療時，在場之家屬。 第七條 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以 正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機 留具影本，正本隨同病人轉診。

80歲男性，失智症末期，日常生活需要專人照顧，呼吸喘及發燒，被送到急診，診斷為肺炎，使用抗生素治療，病情惡化----- 醫師建議插氣管插管及使用呼吸器 兒子認為父親熱愛生命，永不放棄 女兒認為父親希望自然死亡 病人曾說:如果他需要完全倚賴他人，且沒有機會復原，他選擇不用維生措施，如呼吸器、鼻胃管、藥物(使他舒適的藥物除外) ----您的意見 開家庭會議( 來不及) 不用可能馬上死亡 可以短期試用(time-limited trial 1週,1個月) 最好有預立照顧計畫

預立照護計畫

尊重生命與醫療照護 病人有沒有拒絕醫療的權利? 醫學倫理原則 1. 行善原則(Beneficence) 延長生命，治療疾病，減輕痛苦 　 延長生命，治療疾病，減輕痛苦 2. 不傷害原則(Nonmaleficence) 　 應避免讓病患的身體與心靈受到傷害 3. 自主原則(Autonomy) 　 病患的自主權應受到醫護人員的尊重 4. 正義原則(Justice) 醫護人員在面對有線醫療資源時，應以公平正義的原則來 對待病患及相關的第三者。 誠信原則；保密原則

尊重生命與醫療照護 你希望的生命是什麼型態？ 你可以接受以怎樣的形態存活？ 你可以接受哪接醫療處置及照護？ 你如何表達？ 對於生死，你的態度是什麼？ 對於生死，不聽、不說、不看，死亡不會 因此而不發生。

尊重生命與醫療照護 預立照護計畫(ACP) 行政院衛生署於中華民國99年8月12日公告修正 「預立選擇安寧緩和醫療意願書」 「不施行心肺復甦術(Do Not Resuscitate)同意書」 「醫療委任代理人委任書」 「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」等四種 表單參考範例

為什麼需要預立照顧（醫療自主）計畫 Advance care planning(ACP) 澄清哪些治療是病人要的或不要的 消除家人間的歧見 解除家人的壓力、罪惡感及情緒負擔 因為你不想為難你心愛的人 對於病患想要的治療，配偶猜測錯誤的機 率在一半以上

討論預立照顧(醫療自主)計畫的時機 自願性、並非病危時計畫，特別是……. 生命出現重大危機 被診斷患癌症或其他重大傷病 病情出現重大轉變 慢性病控制不良，多次入院 親友有重大疾病

如何訂定預立照顧(醫療自主)計畫 釐清臨終治療與照顧一項 擇定醫療委任代理人 寫下計畫內容 定期回顧與更新

家庭動態評估、 家庭會議

緩和醫療家庭諮詢費 支付點數1500點 適應症：以現行住院重症病患，且已進入末期狀態者為主 相關規範： (1)諮詢參與人員：包括主治醫療團隊、病患或病患家屬。 (2)諮詢時間：每一個案例諮詢時間至少一小時 (3)諮詢紀錄：應有完整的諮詢溝通內容紀錄，並應併入 病患之病歷紀錄留存，紀錄並有參與諮詢醫療團隊及 病患或病患家屬簽名。 (4)申報規定： A.另以參與全民健康保險安寧共同照護試辦方案、住院安 寧療護及居家安寧照護後，不得再申報。 B.每人每院限申報乙次

緩和醫療家庭諮詢會議記錄 1.病人基本資料（病人貼紙）診斷及病情簡述。 2.主持人（通常為醫師）及記錄人。 3.諮詢參與人員之簽名：包括主治醫療隊、病患或 病患家屬。 4.諮詢時間（日期及起迄時間）：每一個案諮詢時 間至少一小時。 5.諮詢紀錄：完整的諮詢溝通內容紀錄。 討論主題：解說病情進展及預後（餘生期待） 協助家屬或病患處理情緒問題 確認照顧計畫方向（緩和醫療、為生醫療的選擇） 討論摘要： 結論：意願書或同意書之簽署，維持目前之醫療

民法與親屬篇 第一章 通則 第967條 稱直系血親者，為己身所從出，或從幾 所出之血親。 第968條 血親親等之計算，直系血親，從己身上 第一章　通則　 第967條　稱直系血親者，為己身所從出，或從幾 所出之血親。 第968條　血親親等之計算，直系血親，從己身上 下數，以一世為一親等；旁系血親，從以身術至同 源之直系血親，在由同源之直系血親，數至與之計 算親等之血親，以其總世數親等之數。 第969條　稱姻親者，為血親支配偶、配偶之血親 及配偶之血親之配偶。 第971條　姻親關係，因離婚而消滅；結婚經撤銷 者亦同。

「家」的定義為何？ 民法親屬篇 第六章 家 第1122條 稱家者。謂以永久共同生活為目的而同居之親屬團體。 第六章　家 第1122條　稱家者。謂以永久共同生活為目的而同居之親屬團體。 第1123條　家置家長。同家之人。除家長外，均為家屬。雖非親屬而已擁有共同生活為目的同居一家者，視為親屬。

「家」的定義為何？ 家屬：一定要有血緣關係嗎？ 要同住屋簷下嗎？ 夫妻 親子 手足 祖孫 特殊狀況 出家人戶籍登錄為一家人 榮民 老人之家 　　　　要同住屋簷下嗎？ 　　　　夫妻　親子　手足　祖孫 特殊狀況 　　　　出家人戶籍登錄為一家人 　　　　榮民 　　　　老人之家 　　　　同居人　小三　已離婚之原配偶

第七章　親屬會議 第1129條　一本法之規定應開親屬會議時，由當事人、法定代理人、或其他利害關係人召集之。 第1130條　親屬會議以會員五人組織之。 第1131條　親屬會議會員，應就未成年人、禁治產人或被繼承人之左列親屬與順序定之：與家庭會議不同

安寧療護病人家系圖（衛生署建議之表單） Genogram 填表人： 填表日期： 年 月 日 現在職業： 過去曾有過的職業： 現在職業：　　　　　　　過去曾有過的職業：　　　　 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □喪偶 □離婚 □其他 教育程度：□大學以上 □大學 □專科 □高中(職) 　 　　　　　□國(初)中 □小學 □自修 □不識字 是否已預立遺囑或指定醫療決策代理人： □是□否□其他 所指定之醫療決策代理人： □姓名　　關係　其聯絡方式 資料提供者姓名：　　　　與病患關係：　　　　　　　　 電話：　　　　　　　　住址：　　　　　　 最新更新日期：　年　月　日, 　年　月　日, , 　年　月　日 家中主要決策者：　　　　　　，家中主要照顧者：

家系圖 80 77 52 案主 28 退伍軍人 家管 大寮木工

高危險性悲傷家屬的辨識 父母親喪子、女。 社交隔離者；缺乏有質有量的其他社會關係。 與死者有愛恨矛盾情感關係。 多重失落；同時遭遇其他生活危機。 病人猝死；沒有時間與心理準備。 文化或家庭遏阻了悲傷的轉達。 不見容於社會的哀傷（同性戀、情物或外遇）。 對失落的不確定（失蹤）；罪惡感（自殺）。 2013安寧緩和護理學會 專業進階

召開家庭會議之目的 藉由討論了解各成員之需求 開放性溝通澄清照護目標 分享和提出所擔憂之事(如:強勢者、退縮者) 共同擬定適切的照護計畫 促進照護計畫的合作 幫助參與成員之個人調適 針對醫療意見有分歧者，召開家庭會議是最好的選擇（省時﹐省力） Doyle, D., hanks, G. W. C.,&MacDonald, N. (2004). Oxford textbook of palliative medicine(3rd ed.).Oxford Universty Press.

家庭會議前團隊的溝通 召開目的及議題： 參與者的抉擇：主要照顧者　主要決策者 地點與設施 時間：何時？ （以誰為主？以病家為主則易行） 　　　多久？30-60分鐘為宜。 如何進行？

參與者的 抉擇 團隊：主持人通常為主治醫師 護理人員或社工亦可，一會議性質而定 要多少人參與？(至少兩人為一，一人可做紀錄) 　　　要多少人參與？(至少兩人為一，一人可做紀錄) 病家：主要照顧者　主要決策者一定要在場 　　　　病人參與？(依目的及家庭互動情況而定)

家庭會議之 進行 1.環境布置－安靜、不受安擾、茶水、面紙。 2.座位安排－主持人能掌控全場，家屬自由選擇 3.主持人介紹會議目的，並徵詢錄音之同意。 4.彼此介紹（團隊及家屬）－主持人最好記住家屬的名字。 5.讓參與家屬想法及疑問（要招呼未發言者）。 6.主持人一問題性質，安排團隊人員回答。 7.詢問有無需再澄清的問題。 8.主持人統整及結論，支持家屬，保證會繼續照護 病人。

家庭會議後 作成紀錄 參與者須遵守隱私及保密原則 檢討及追蹤

本院安寧緩和作業常規與 實地程序

1.安寧緩和醫療條例Q&A 2.清泉醫院安寧緩和專業團隊一覽表 3.清泉醫院「安寧緩和」作業常規及實施程序 4.安寧緩和照護機制 5.清泉醫院安寧緩和評估表 6.緩和療護住院同意書 7.安寧療護病人「家系圖」(Genogram)暨宗教信仰 資料表 8.安寧療護病人宗教信仰資料表 9.安寧療護病人生理問題評估、計畫及護理 記錄表(一) 10.安寧療護病人生理問題評估、計畫及護理 記錄表(二)

11.安寧療護病人初始、持續疼痛評估 12.持續疼痛評估表 13.安寧緩和心理社會需要評估表 14.安寧緩和靈性需要評估表 15.安寧療護初步傷慟評估及哀傷輔導記錄 16.安寧療護善終準備記錄單 17.預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書【正本】 18.預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書【副本】 19.不施行心肺復甦術同意書 20.不施行維生醫療同意書 21.醫療委任代理人委任書 22.撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書 23.「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」健保 IC卡註記申辦注意事項

Thanks for your attentions. THE END.