进修生随访 周智锋
Case1 男 41岁 头痛、头晕一周为主诉入院
同一患者 鼻 咽 部 CT 平 扫
Case2 男 29岁 鼻窦炎病史十余年
Case3 男 37岁 右侧鼻塞反复发作2年
鼻咽癌 咽部最常见的恶性肿瘤，占其总数的90%； 好发于40-50岁； 好发部位：最常见于鼻咽顶部，其次外侧壁和咽隐窝； 研究认为EB病毒和遗传因素与本病密切联系； 组织学上分为鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌。
症状和体征 鼻塞、后吸性涕中带血; 阻塞咽鼓管咽口：耳朵阻塞感、听力减退、耳鸣; 颈部淋巴结肿大，约有39.8%患者为首发症状; 侵犯颅内神经引起头痛、眼肌麻痹等症状; 鼻咽镜活检是鼻咽癌确诊的依据。
影像表现 CT表现：早期仅表现一侧咽隐窝消失、变平；鼻咽腔不对称，鼻咽顶壁软组织肿块； MR表现：平扫肿块T1WI上呈等信号，T2WI上呈稍高信号，增强后呈轻中度强化。 向前播散侵犯到鼻腔、鼻旁窦； 向外播散侵犯咽旁间隙、咀嚼肌间隙； 向后播散侵犯咽后间隙、椎前间隙； 向下播散侵犯口咽及软腭； 向上播散侵犯颅底，颅内侵犯常累及海绵窦、颞叶、桥小脑角等； 颈部淋巴结转移。
鉴别诊断 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽淋巴瘤 鼻咽横纹肌肉瘤 脊索瘤 鼻咽部腺样体肥大
鼻咽纤维血管瘤 好发于10-25岁男性青年，病变多起源于鼻咽顶部和翼腭窝； 临床反复鼻出血和进行性鼻塞两个基本症状； 圆形、类圆形或分叶状等密度软组织肿块； 翼腭窝扩大是本病特征性表现之一；增强扫描有明显增强及延时增强效应； MR上时间-信号强度曲线呈缓降型；瘤内或周围有时可见低信号流空血管影。
鼻咽淋巴瘤 好发于儿童及青年; 鼻咽后壁及鼻咽旁弥漫性软组织肿块； 病灶以均匀累及鼻咽各壁为多见，易超腔生长； 淋巴瘤为乏血供肿瘤，增强扫描呈轻度强化； 肿块与头长肌分界清楚，多无颅底及相邻骨质破坏。
鼻咽部横纹肌肉瘤 多见于儿童和年轻人； 鼻咽镜病变呈灰白色新生物，质硬，不易出血； 不规则形软组织肿块，密度较均匀，增强扫描均匀强化。 本病生长迅速，侵袭性强，就诊时病变周围结构广泛侵犯及破坏，最常累及颅内及眼眶。
脊索瘤 发病高峰年龄为30-40岁。 CT上斜坡或岩骨尖骨质明显破坏伴不规则形混杂密度肿块。 肿块内可见散在分布斑块状钙化（发生率33%-50%）。 增强后呈轻-中度强化。
男 13岁 右侧颌面部肿胀畸形伴张口受限3月 最可能诊断？ 男 13岁 右侧颌面部肿胀畸形伴张口受限3月 最可能诊断？
横纹肌肉瘤 右下颌骨肿物）小细胞恶性肿瘤，结合形态学及免疫组化染色结果，考虑胚胎性横纹肌肉瘤（原始型），肿瘤侵犯周围涎腺组织伴神经累犯。（右侧ⅠB区LN）（0/3）未见转移瘤。免疫组化：Actin、CD99、CD56、MyoD1、Vimentin：（＋）；desmin散在（＋），Caldesmin、CgA、Syn、CD117、LCA、CK8/18：（－）；CKp、EMA（－），Ki-67（＋，30％）。
男 13岁 患者以“左侧鼻塞、流涕半年”为主诉入院 最可能诊断？ 男 13岁 患者以“左侧鼻塞、流涕半年”为主诉入院 最可能诊断？
（左鼻腔组织）鼻咽血管纤维瘤
男 39岁 咽部肿痛2个月 最可能诊断？
（鼻咽部）恶性非霍奇金B细胞性淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤）。免疫组化结果：CD20（+），CD79（+），BCL-6（+），mum-1（-），CD10（-），BCL-2（-），CD138（-），CD5（-），ALK（-），CD21（-），CD68（-），CK（-），EMA（-），CD3（-），Ki-67 LI50%，P53（+，10%）。原位杂交结果：EBER：（-）。
女 47岁 吸入性痰中带血20年伴右颈部肿物 最可能诊断？ 女 47岁 吸入性痰中带血20年伴右颈部肿物 最可能诊断？
（鼻咽部活检）黏膜非角化性癌，未分化型
女 63岁 呼吸不畅伴鼻塞半年 最可能诊断？
（蝶窦斜坡）脊索瘤。 IHC：S－100、CKp、Vimentin、CK8/18、CK19、EMA（＋）； CEA（－）。
鼻咽癌小结 鼻咽癌发病部位深而隐蔽，比邻结构复杂，易向周围侵犯，而使症状复杂多变。 鼻咽癌早期症状不典型，且患者主诉不清。 患者多以继发症状如头痛、视力下降、颈部肿块和耳部症状就诊。 基层医生对鼻咽癌警惕性不高，对本病的临床表现认识不足。 CT扫描（包括冠状位、矢状位重建）为鼻咽癌有价值和常用的影像学检查。 MR检查为鼻咽癌最有价值的影像学检查方法。
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