肢端肥大症 Acromegaly 浙江大学医学院附属第一医院内分泌科 张 哲

教学目标 了解肢端肥大症的定义、病因与发病机制 掌握肢端肥大症的临床表现 熟悉肢端肥大症的实验室检查、影像学检查 掌握肢端肥大与巨人症的鉴别诊断 熟悉肢端肥大症的治疗方法

定义 生长激素（GH）持久过度分泌，引起软组织、骨骼以及内脏的增生肥大及内分泌代谢紊乱。 临床上以面貌粗陋、手足厚大，皮肤粗厚，头痛眩晕，蝶鞍增大，显著乏力等为特征。 发病在青春期前，骨骺部未闭合者为巨人症（Gigantism）；发病在青春期后，骨骺部已闭合者为肢端肥大症(Acromegaly)

流行病学资料 本病并不罕见，占垂体瘤中第二位 年发病率：3-4/百万人口 患病率：40-125/百万人口 男女之比为1.1:1 发病年龄在肢端肥大症中以31~40岁组最多，21~30岁、41~50岁次之 死亡率较正常人群增加2-2.5倍

疾病的认识 朱元璋画像 1567年 Johannes Wier 首次描述临床症状 1886年 Pierre Marie 诊断了首例肢端肥大

病 因 垂体性 垂体外 其他疾病 GH腺瘤，GH/PRL细胞混合腺瘤、 促泌乳生长激素细胞腺瘤 GH细胞增生，腺癌 病 因 GH腺瘤，GH/PRL细胞混合腺瘤、 促泌乳生长激素细胞腺瘤 GH细胞增生，腺癌 异位GH分泌（胰岛细胞癌） 异位GHRH分泌瘤（下丘脑错构瘤，支气管类癌，胰岛细胞瘤） 单基因缺陷病如MEN-1型，McCune-Albright综合症，Carney综合症 垂体性 垂体外 其他疾病

临床表现 激素增高 激素不足 中枢压迫 过度的生长发育：身高、体重成比例增长（仅见于巨人症） 特殊面容：面长、颧高、鼻肥、唇厚、舌肥、颚突、皮厚、骨粗 内脏肥大：心、肝、呼吸道 代谢异常：糖耐量异常、高甘油三脂血症、骨质疏松 先增高后 垂体破坏或垂体卒中导致垂体促激素分泌的不足： 垂体性甲减，继发性皮质功能减退和性腺功能减退 头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视 以及下丘脑功能障碍 激素增高 激素不足 中枢压迫

病程特点 形成期（青少年期）和衰退期（4-5年） 丑陋 早衰 低寿 易死于继发感染、糖尿病并发症、心血管死亡

肢端肥大症对心血管疾病的影响 水钠滞留导致高血压 心脏肥大、左心室功能不全、心力衰竭 动员脂肪供能，血脂增高血胆固醇、游离脂肪酸常较高 拮抗胰岛素作用，葡萄糖利用减少，肝糖原异生增加 导致冠状动脉硬化性心脏病 促进代谢，导致基础代谢率增高

诊断 典型的症状及体征 内分泌激素水平测定 影像学定位

明显升高（年龄和性别匹配的正常值），反应24小时GH分泌水平，比单次测定GH更可靠。 内分泌激素检查 GH持续增高，>20 μg/L（正常<2.5【5】 μg/L），建议选用灵敏度≤0.05ug/L的方法 GH增高者行75g葡萄糖，0，30，60，90，120分钟测定血GH，谷值水平不被抑制到1【5】μg/L以下 明显升高（年龄和性别匹配的正常值），反应24小时GH分泌水平，比单次测定GH更可靠。 血浆GH 测定 葡萄糖抑制试验 血IGF-1 脑脊液中GH﹥2.6 μg/L者，提示垂体GH瘤已向鞍上扩展 脑脊液GH测定

影像学定位 垂体下丘脑MRI:下丘脑垂体的体积形态轮廓，垂体腺瘤大小及与邻近器官的关系，检出率高于CT X线：是否有蝶鞍侵犯，床突侵蚀，指端骨丛毛状，颅骨、长骨、脊柱骨的增厚，骨质疏松改变

其他检测 其他垂体功能的评估： 视野、视力检查 并发症的检查： 血压、血脂、心电图、心超、呼吸睡眠功能 PRL,FSH,LH,TSH,ACTH以及相应的靶腺功能测定。 如有多尿、烦渴、多饮需要评估垂体后叶功能 视野、视力检查 并发症的检查： 血压、血脂、心电图、心超、呼吸睡眠功能

鉴别诊断 类肢端肥大症 手足皮肤骨膜肥厚症

治疗 三种治疗方式 手术治疗 放射治疗 药物治疗 兼顾疗效最大化和垂体功能的保护，选择个体化的治疗方案

手术的适应症 微腺瘤 没有侵犯的大腺瘤 有严重急性肿瘤压迫症状（视功能进行性下降或复视）以及垂体功能减退，应及早手术 手术不能治愈且有局部压迫症状的大腺瘤可行肿瘤的部切，后续药物或放疗 一般来说，只要确诊皆适合手术，首选。

手术的方式 经鼻蝶手术切除 传统的显微手术 内镜下经鼻蝶手术 开颅手术 术前生长抑素类似物的使用，神经导航以及术中核磁共振术可以提高手术切除率

药物治疗的适应症 术后未缓解人群的首选辅助治疗，尤其是育龄期妇女 不适合手术的患者 全身情况差、麻醉风险高、严重并发症如心肌病 不愿意手术的患者，如恐惧手术 预计无法切除的大腺瘤，但无肿瘤压迫症状 手术前准备尤其适合大腺瘤，有心肺并发症的患者 放疗后过渡阶段

药物种类和剂量 生长抑素类似物 奥曲肽（octreotide）:为长效生长抑素类似物，治疗1 周后80%～90%患者症状改善。治疗3～30周 后，垂体瘤可缩小20%～54%，但停药后易复 发，一般为每6～8h皮下给药1次，每次50～ 25μg。 兰曲肽（lanreotide SR） 多巴胺激动剂 溴隐亭：可改善70%～90%的病人症状和糖代谢， 一般从小剂量开始，用量为10～20mg/d。 卡麦角林 (cabergoline) 培高利特 （pergolide) GH受体拮抗剂 pigvisoment 每日 20 mg

放疗的适应症 不适首选（起效慢，垂体功能低下） 常用于手术后残留或复发肿瘤的辅助治疗 不适合手术患者

治疗目标 生化正常 随机GH<1.0ng/ml,IGF-1正常化 死亡率降低 控制肿瘤体积 症状缓解 保留垂体功能

以往的治疗目标 一般控制：指随机血GH小于5μg/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于2μg/L，IGF-1水平正常 严格控制：指随机血GH小于2.5μg/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于1 μg/L，IGF-1水平正常

肢端肥大症治疗流程图

教学目标 了解肢端肥大症的定义、病因与发病机制 掌握肢端肥大症的临床表现 熟悉肢端肥大症的实验室检查、影像学检查 掌握肢端肥大与巨人症的鉴别诊断 熟悉肢端肥大症的治疗方法

参考教材 1.中国肢端肥大症诊治指南2013版 2.内科学教材 3.实用内科学 4.协和内分泌与代谢病学 Question

谢谢